Moim kolejnym wyzwaniem jest transplantacja obu rąk
Dr hab. Jerzy Jabłecki, kierownik zespołu, który przeprowadził pierwszą transplantację ręki w Polsce. Jest ordynatorem oddziału chirurgii ogólnej i kierownikiem pododdziału replantacji kończyn Szpitala Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy na Dolnym Śląsku. Habilitował się w 2002 r. z chirurgii rekonstrukcyjnej ręki oraz z technik odtwórczych po replantacjach kończyn, wykłada w Wyższej Medycznej Szkole Zawodowej w Opolu. Kierował zespołem, który przeprowadził pierwszą transplantację ręki w Polsce.
– Sądzi pan, że w Polsce wzrasta świadomość ludzi, jeśli chodzi o chęć oddawania swoich organów po śmierci?
– Myślę, że tak. Statystyki wskazują, że jesteśmy w ogonie Europy, ale to tak jak w wielu innych sprawach, wraz z wyższym poziomem materialnym i otwarciem na świat mentalność będzie się zmieniać również w tym zakresie. Dużą rolę odgrywa tu Kościół, bo nawet Jan Paweł II jako pierwszy papież zajął stanowisko w tej sprawie. Jesteśmy przecież krajem w większości katolickim, więc zdanie Kościoła jest tutaj znaczące. Nasza mentalność już się zmienia. To trend, a z pewnością nie będziemy szli pod prąd. Być może nieszybko osiągniemy poziom Hiszpanii, ale zbliżymy się przynajmniej do tych średnich wyników w Czechach czy na Węgrzech.
– W jakim kierunku będzie zmierzać transplantologia?
– Po wielu latach prób miniaturyzacji, protez widzimy, że to się nie sprawdziło. Jeśli chodzi o zastępcze narządy, jest to ślepy zaułek. Są doskonałe protezy aparatu słuchowego, ale w przypadku takich narządów jak serce, płuca, wątroba, to coraz szersze perspektywy otwierają się właśnie dla transplantologii, być może nawet przeszczepy ksenogeniczne, czyli od obcych gatunków, zmutowane świnie czy inne zwierzęta, które będą nam dostarczać organów. Komórki macierzyste, nad którymi trwają badania, mogą być używane do naprawy organów, ale jeśli chodzi o ich wymianę, to nie protezy serca czy płuc, tylko przeszczepy. To samo dotyczy ręki. Przy takim poziomie techniki, jaki mamy obecnie, protezy ręki są doskonałe, lecz dla człowieka ręka jest czymś więcej niż tylko szczypcami, jest ściśle sprzężona z psychiką. Proteza nie zastąpi czucia i w związku z tym nawet najsłabiej działająca ręka, która jest w stanie rejestrować czucie, zapewnia wrażenie integralności całego ustroju, jest nieporównywalna nawet z najlepszą protezą. Proteza może być lepsza, ale komfort życia chorego, może nie po przeszczepionej, ale po retransplantowanej kończynie jest dużo wyższy.
– Jak to się stało, że taki zabieg przeprowadzono właśnie w Szpitalu Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy?
– Łatwiej przeszczepić nerkę czy wątrobę, bo robią to lekarze ogólni, których jest sporo. Natomiast znaleźć fachowców do przeszczepienia ręki jest już trochę trudniej, bo trzeba mieć ekspertów od transplantologii i fachowców od \”przyszywania\” ręki, których jest niewielu. W Polsce nie ma wielu ośrodków chirurgii ręki, nie ma też takiej specjalizacji, a nie wszyscy ortopedzi zajmują się ręką. Czymś innym jest zeszyć jedno ścięgno czy opatrzyć uraz, a czymś kompletnie innym dokonać przeszczepu kończyny. Prof. Dariusz Patrzałek, szef dolnośląskiego Poltransplantu, postawił na nas, wierząc, że my z uwagi na 30-letnie doświadczenie będziemy technicznie zdolni do podjęcia tego wyzwania i logistycznego przeprowadzenia tej operacji. Pierwsza retlansplantacja (doszycie własnej kończyny – przyp. red.) była przeprowadzona w 1971 r. przez prof. Kociębę jako trzecia w Europie. Stroną immunologiczną operacji zajęli się już eksperci z Poltransplantu.
– Pocieszający jest fakt, że w kraju, w którym lekarze są źle opłacani i wielu z nich decyduje się wyjechać za granicę, a służba zdrowia przeżywa kryzys, są jeszcze lekarze, którzy mimo wszystko robią przełomowe rzeczy. To pierwsza tego typu operacja w Polsce, a na świecie odbyło się ich raptem 27. Dlaczego tak niewiele podobnych operacji w ogóle się przeprowadza?
– W Polsce poziom medycyny jest nieproporcjonalnie wysoki w porównaniu z nakładami na służbę zdrowia. Poza tym odbiór środowiska lekarzy wśród społeczeństwa jest bardzo zły, więc pracujemy w bardzo trudnych warunkach, ale mimo wszystko udaje nam się pewne rzeczy robić. To pierwszy taki przeszczep w Polsce, a 27. na świecie. Pierwsza na świecie taka operacja miała miejsce we Francji w 1998 r., oprócz tego były jeszcze we Włoszech, Austrii i w Belgii. W tym u sześciu pacjentów przeszczepiono obie ręce. Czyli na całą Unię Europejską tylko pięć krajów. Stany Zjednoczone czy Chiny mają też tylko po kilka przypadków.
Niewielka liczba takich przeszczepów spowodowana jest krytyką ze względów etycznych. Chociaż ten etap mamy już raczej za sobą, mimo wszystko liczba takich przeszczepów nie wzrosła. Jest tak, bo zgranie wszystkich elementów – tego, żeby pacjent pasował do dawcy, oraz tych wszystkich fachowców od chirurgii ręki i transplantologii – jest bardzo trudne.
– Czy zatem liczba takich operacji będzie się zwiększać w ciągu następnych kilku lat?
– Tak, to jest tak jak z przeszczepami serca, najpierw długo, długo nic, później pierwszy przeszczep prof. Mola. Podobnie będzie tutaj, nabierzemy doświadczenia, jakoś to się ułoży w naszej świadomości, a później to już pójdzie samo. Wkrótce minie już dziesięć lat od wykonania pierwszej takiej operacji, a ci wszyscy chorzy mają się dobrze. Owszem, jest niewielka cukrzyca, ale poza tym nikt z nich nie miał żadnych poważniejszych powikłań, z wyjątkiem pierwszego, który nie stosował się do zaleceń, bo nie brał leków. Myślę, że skoro nam się udało, to na pewno może się też udać innym.
– Od przeszczepu minęły już ponad dwa miesiące. Jak w tym momencie czuje się pacjent?
– Operacja odbyła się 2 kwietnia, a pacjent opuścił szpital
3 czerwca. Wrócił do domu, ale jesteśmy w ciągłym kontakcie mailowym. W ostatnim mailu pisze, że wszystko jest w porządku, nie gorączkuje. Teraz przyjeżdża na badania kontrolne, biopsję skóry, badanie biochemiczne, badania poziomu leków immunosupresyjnych, które otrzymuje, oprócz tego termografia skóry, uwilgotnienie. Wiemy, że skóra się zmienia i przyjmuje strukturę tej drugiej ręki, co jest centralnie, hormonalnie regulowane. Ciekawe na przykład będzie to, czy odciski palców się zmienią, chociaż minimalnie.
– Czy po rekonwalescencji pacjenta „nowa” ręka będzie równie sprawna jak ta nieoperowana?
– Niestety, nie będzie ona już tak sprawna jak własna, bo w chirurgii nie jest tak, że operowany żołądek będzie pracował tak jak zdrowy. Stuknięty samochód zawsze będzie stukniętym samochodem. Przeszczepiona ręka będzie odgrywać rolę kończyny pomocniczej, ale dla tego człowieka zasadniczą rolę odgrywa funkcja psychiczna. Znamy kobiety, dla których fakt krzywego nosa, za małych lub za dużych piersi jest czymś najgorszym i oddałyby wszystko, żeby tylko poprawić swój image. Dla innych ludzi podobnym problemem jest brak kończyny. Dla tego pacjenta to, czy ta kończyna jest bardziej lub mniej sprawna, jest kwestią drugorzędną. Przez kilkanaście lat używania jednej ręki on już się przyzwyczaił do tego. Bardziej dla jego psychiki niezbędne jest posiadanie drugiej ręki. To się nazywa body integration, czyli odczuwanie ciała jako całości. W innych kulturach jest to bardzo istotne. Na przykład Japończycy nie pozwolą sobie wyjąć palca u nogi, żeby zastąpić palec, bo dla nich wszystko musi być na swoim miejscu. Tak jest w ogóle w kulturach wschodnich.
– Fakt, że pacjent stracił rękę kilkanaście lat temu, musiał chyba spowodować dodatkowe trudności przy operacji?
– Tak, to powodowało dodatkowe problemy techniczne, bo nawet w przypadku jakiegoś dużego urazu kończyny, odrzuceniu pewnej ilości mięśni czy skróceniu kończyny stan mięśni części amputowanej odpowiada stopniem rozwoju, a tutaj w przypadku kikuta mięśnie i naczynia były w stanie zaniku. Pobieramy kończynę i nagle powstaje problem połączenia tego z zupełnie zanikłymi elementami.
– Trudno było w ogóle znaleźć dawcę?
– Bardzo trudno dopasować takiego dawcę, aby kilka zmiennych pasowało do siebie. Takich podstawowych zmiennych jest mniej więcej siedem, między innymi płeć, wielkość kończyny, podstawowe parametry immunologiczne, grupa krwi. Prawdopodobieństwo, żeby siedem pasowało, wynosi już jeden na kilkaset tysięcy, czyli to jest mniej więcej tak jak wygrana w totolotka. Dawców nerki czy wątroby jest względnie dużo.
– Czyli znalezienie dawcy ręki jest znacznie trudniejsze niż w przypadku nerki czy innych narządów wewnętrznych?
– W przypadku kończyny ta zgodność immunologiczna musi być znacznie większa niż w przypadku nerki, wątroby czy serca, bo to jest przeszczep złożony. Nie mamy tu do czynienia z jedną tkanką, ale wieloma: szpik, który powoduje reakcję odrzucenia, skóra, mięśnie, kości. Poza tym rodziny zmarłych raczej nie zgadzają się na to, żeby w ogóle pobrać organy, a jeśli już zgodzą się na nerkę czy serce, to nie zgadzają się na rękę. W Polsce istnieje tzw. miękka ustawa o pobieraniu narządów, która mówi z jednej strony, że aby móc pobrać narząd, musimy sprawdzić, czy dana osoba jest w rejestrze osób sprzeciwiających się pobraniu narządów, czyli wcześniej zadeklarowała, że się nie zgadza. Ale to nie jest wystarczające, bo jeszcze rodzina musi potwierdzić, że w ich obecności chory nie wyraził sprzeciwu. Jeżeli rodzina jest niechętna, wtedy odstępuje się od zabiegu.
– Ale w przypadku takich operacji trzeba działać bardzo szybko. Jak to wyglądało w tym przypadku?
– Około dwudziestej drugiej prof. Dariusz Patrzałek poinformował mnie, że jest dawca i jest zgoda rodziny na pobranie kończyny, i że o północy miało się odbyć zebranie komisji stwierdzającej śmierć mózgu dawcy. Zapytał, czy jesteśmy przygotowani i czy mamy odpowiedniego biorcę. Wtedy wszystko musieliśmy sprawdzić, zorganizować zespół i salę operacyjną. O czwartej rano nastąpiło pobranie kończyny, o piątej pacjent Leszek Opoka był już u nas. W międzyczasie było potwierdzenie zgodności tkankowej, tzw. cross-match. O godzinie dziewiątej rozpoczęliśmy operację, a o dwudziestej pierwszej chory pojechał już na oddział intensywnej terapii. Oczywiście to nie jest tak, że cały czas jest się przy chorym, bo wykonuje się pewien etap, a taka dłuższa przerwa ma miejsce np. w momencie wykonywania zespoleń naczyniowych, których zrobiliśmy osiem. Wtedy dokonuje się perfuzja, czyli przepłukanie przeszczepionej kończyny krwią biorcy. Ogólnie czas samej operacji to jakieś dziesięć godzin.
– Jaki cel stawia pan teraz przed sobą i swoim zespołem?
– Te doświadczenia, które mamy i które cały czas gromadzimy, bo pan Leszek Opoka jest cudownym pacjentem, pozwolą nam podjąć kolejne wyzwanie, którym będzie przeszczep obu kończyn. To dużo trudniejsze m.in. organizacyjnie, bo trzeba mieć dwa zespoły, które będą mogły w miarę szybko przeprowadzić operację.
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy