Depresja zaburza funkcjonowanie w każdej sferze życia

Depresja zaburza funkcjonowanie w każdej sferze życia

Ktoś może mieć dobrą pracę, stabilność finansową, dobre relacje w rodzinie i zapaść na depresję

Prof. Piotr Gałecki – psychiatra, seksuolog

Czuje pan lęk, kiedy zamykają się drzwi za pacjentem, u którego zdiagnozował pan depresję? Zwłaszcza jeśli mówił o myślach samobójczych?
– Czuję raczej napięcie i mobilizację, zwłaszcza wtedy, gdy pacjent jest w gabinecie i muszę ocenić ryzyko podjęcia przez niego próby samobójczej. U jednej trzeciej osób z depresją występują myśli samobójcze, ale mogą one mieć różny charakter. Najpierw pojawia się to, co my psychiatrzy nazywamy „życzeniem śmierci” – pacjent ma w sobie przyzwolenie na to, by umrzeć. Mówi np.: „Nie, nie zabiję się, ale jakbym umarł, to trudno”. (…) Później zaczynają myśleć o samobójstwie – ale jako o zjawisku, które bezpośrednio ich nie dotyczy. Pacjent zastanawia się, co czują ci, którzy odbierają sobie życie. Potem pojawia się refleksja: „Mógłbym popełnić samobójstwo, ale na pewno tego nie zrobię”. Kolejny etap to ruminacje, czyli natrętne myśli, które pojawiają się nieoczekiwanie i same z siebie odchodzą. W tym przypadku dotyczą samobójstwa. Ktoś jedzie samochodem i wpada mu do głowy: „A może bym spowodował wypadek?”, albo będąc w biurze na 11. piętrze, myśli: „Gdyby tak skoczyć?”. Zaraz się jednak hamuje i stwierdza, że absolutnie tego nie zrobi. Dopiero kolejnym etapem jest myślenie o tym, że faktycznie chce się zabić, i rozważanie, jak to zrobić – jest decyzja i plan. (…)

Nie zawsze chyba jest plan?
– Nie. Niektóre osoby, zwłaszcza mężczyźni, odbierają sobie życie pod wpływem impulsu. Statystyczny samobójca to samotny mężczyzna w średnim wieku z małej miejscowości, nadużywający alkoholu, który próbuje się zabić po deprywacji jakiegoś dobra – już wcześniej myślał o samobójstwie, ale to strata np. pieniędzy, pracy czy żony ostatecznie go do tego popycha. Paradoksalnie lekarzowi często łatwiej dostrzec ryzyko podjęcia próby samobójczej pod wpływem impulsu i jej przeciwdziałać niż tej zaplanowanej. Zwłaszcza że gdy pacjent sobie postanowi: „Wiem, zrobię to jutro”, jego stan psychiczny często się poprawia.

Czuje się lepiej, bo zaplanował samobójstwo?
– Nie do końca o to chodzi. Mam na myśli to, że chwilowo zmniejsza się poziom jego lęku, pacjent uważa, że w końcu znalazł wyjście z sytuacji i ci, którym w swoim mniemaniu robił krzywdę, odetchną, nie będą musieli znosić jego i jego depresji. Miałem pacjenta, którego żona popełniła samobójstwo. Wcześniej wszyscy sądzili, że ona czuje się już lepiej. Mąż wyjechał na tydzień do rodziny i gdy wrócił, żona już nie żyła. Zostawiła teczki z dokumentami i informacją, do kiedy są zrobione opłaty, bo to ona zajmowała się domem i finansami. Tak częściej robią kobiety.

Załatwiają wszystkie sprawy?
– Tak, regulują rachunki, idą do banku, ustalają pełnomocnictwo, piszą testament. Przygotowują samobójstwo w taki sposób, żeby im nic nie przeszkodziło. (…) U takich osób lekarzowi trudniej dostrzec realne ryzyko samobójstwa. Dlatego trzeba być bardzo uważnym, należy dokładnie ocenić wszystkie przesłanki. (…) Jeśli nie mamy pewności, że moglibyśmy wypuścić pacjenta z gabinetu bez lęku o jego życie, kierujemy go do szpitala albo wzywamy zespół ratownictwa medycznego. Informujemy, że są kryteria do przyjęcia pacjenta bez jego zgody. Chociaż zwykle on jedzie dobrowolnie. (…)

Zdarza się, że pan tłumaczy: „Nie, nie cierpi pan na depresję, tylko znalazł się pan w trudnej sytuacji. Nic dziwnego, że jest pan przygnębiony”?
– Dość często. Ostatnio powiedziałem to pacjentowi, od którego trzy miesiące wcześniej odeszła żona. Chodził do pracy i z kolegami na kosza, ale zawalił jakiś projekt, zrobił się drażliwy, wieczorami nie mógł zasnąć, bo myślał o żonie i dzieciach, więc sięgał po piwo czy drinka. Zaczął częściej popijać, czasem z tego powodu nie mógł na drugi dzień pojechać samochodem do pracy. Taką sytuację najpierw diagnozuję jako zaburzenia adaptacyjne, gdyż wynika z zaistniałej sytuacji. W przyszłości będzie wymagała oceny pod kątem zaburzeń depresyjnych, jeśli będzie się nadmiernie przedłużała.

Czym zaburzenia adaptacyjne różnią się od depresji?
– Cechą charakterystyczną zaburzenia adaptacyjnego jest jego ścisły związek z trudną sytuacją, z którą człowiek nie umie sobie poradzić. Jest przygnębiony, drażliwy, ma zaburzenia snu i apetytu, kłopoty z koncentracją, biegunkę, kołatanie serca. Wszystkie te objawy są jednak odpowiedzią na sytuację, w jakiej się znalazł. Jeśli jednak trwają dłużej niż dwa-trzy miesiące i zaczynają pogarszać funkcjonowanie w każdej sferze życia, np. ktoś pięć miesięcy po zawodzie miłosnym non stop płacze, nie podejmuje nowych aktywności, nie może spać ani pracować, rozpoznajemy już depresję.

Rozumiem, że depresja może się pojawić nawet wtedy, gdy nie doświadczamy życiowego kryzysu?

– Tak. To ją odróżnia od zaburzeń adaptacyjnych. Ktoś może mieć dobrą pracę, stabilność finansową, dobre relacje w rodzinie i zapaść na depresję. Wtedy często słyszy, że coś sobie wymyślił. Psychiatrzy też spotykają się z uwagami: „Każdy może powiedzieć, że ma depresję. Łatwo ją udawać”. A to wcale nie jest takie proste. (…) Są pacjenci, zwłaszcza młodzi dorośli, osoby między 17. a 30. rokiem życia, którzy przychodzą po jakimś niepowodzeniu życiowym i mówią, że mają depresję albo zaburzenia lękowe, a po badaniu okazuje się, że pewne cechy ich osobowości powodują, że nieadekwatnie reagują na jakąś sytuację. Nie potrzebują leków, tylko psychoterapii. (…)

Kiedy więc rozpoznaje pan depresję?
– Wtedy, gdy co najmniej przez dwa tygodnie utrzymują się dwa spośród trzech objawów podstawowych: obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i zdolności do radowania się oraz spadek energii. Muszą też wystąpić co najmniej dwa spośród objawów dodatkowych: pogorszenie koncentracji, obniżenie samooceny, poczucie winy, pesymistyczne widzenie przyszłości, myśli i czyny samobójcze, zaburzenia snu,  zmniejszenie apetytu. Depresja jest czymś, co zaburza funkcjonowanie w każdej sferze życia. Człowiek nie spotyka się ze znajomymi, unika kontaktów telefonicznych, gorsze są jego relacje z partnerem i dziećmi, nie wychodzi do pracy albo gorzej sobie w niej radzi. Badania pokazały, że efektywność pracownika, który ma umiarkowany epizod depresyjny, jest o pięć-sześć godzin mniejsza niż tego, który jest zdrowy. (…)

Czy objawy depresji różnią się w zależności od płci pacjenta?
– Kobiety częściej niż mężczyźni przychodzą z łagodnym epizodem depresji, częściej się leczą, są bardziej zdyscyplinowane. Mężczyźni długo nie dopuszczają do siebie myśli o depresji, więc kiedy już trafiają do lekarza, mają dużo cięższe objawy. Kobiety lepiej współpracują, potrafią rozpoznawać i opisywać swoje emocje.

A co mówią mężczyźni z depresją, gdy do pana przychodzą?
– Najczęściej, że nic im się nie chce, że mają problem z alkoholem i myśli samobójcze. Zwykle trzeba wszystko od nich wyciągać, wymieniać kolejne objawy depresji i pytać, czy je u siebie obserwują. Jeśli ich o to nie zapytam, nie powiedzą, że mają obniżone libido czy kłopoty z erekcją. Prędzej wspomną o zaburzeniach snu i drażliwości. Rzadko o smutku. Trudno mieć do nich o to pretensje, bo nie są uczeni rozmowy o emocjach. Często też przyprowadzają ich żony. Czasem mężczyzna wchodzi sam do gabinetu, a żona zostaje w poczekalni. Ona chce mieć pewność, że partner dotarł do lekarza. Czasem wchodzą razem. Niektórzy mężczyźni wolą, żeby to partnerka opowiedziała, jak oni się czują. Czasem kobieta zachęca: „No powiedz o tym, o czym mi mówiłeś”. Na palcach jednej ręki mógłbym policzyć sytuacje odwrotne, kiedy to mąż przyprowadził do mnie żonę.

Czy depresja jest dla mężczyzn powodem do wstydu?
– Dziś dla wielu z nich bycie zwykłym facetem jest niewystarczające. Brak znaczącego sukcesu jest porażką. Jeśli jeszcze pojawi się depresja, to poczucie porażki jest dwa razy większe. Poczucie własnej wartości maleje u nich bardziej niż u kobiet. Często też są niechętni farmakoterapii. Zwłaszcza mężczyźni, którzy trafili do szpitala psychiatrycznego po próbie samobójczej. Kiedy wychodzą, nie chcą kontynuować leczenia. Tak jakby zapadła kurtyna. (…)

Zdarza się też, że nie tylko pacjent uważa, iż nie ma depresji, ale nawet sądzą tak lekarze, do których się zgłasza. Tak chyba dzieje się w przypadku depresji maskowanej?
– Ona jest dość częstym zjawiskiem. Kiedyś poproszono mnie o konsultację trzydziestokilkuletniej pacjentki, która przebywała na oddziale neurologicznym z powodu bólów głowy o nieznanej przyczynie. Miała już za sobą pobyt na oddziałach laryngologicznym i chirurgii twarzowo-szczękowej. Szukając przyczyny bólu, usunięto jej wszystkie górne zęby po prawej stronie.

To w ciekawy sposób prowadzono te poszukiwania.
– Lekarze byli bezradni, a ból nie dawał się uśmierzyć środkami przeciwbólowymi. Przez półtora roku była praktycznie wyłączona z życia. Konsultowało ją wielu specjalistów, zrobiono jej mnóstwo badań, w tym oczywiście rezonans głowy, ale nie udało się ustalić rozpoznania. Kiedy przyszedłem do niej na konsultację, opowiedziała mi o tym, że ma męża i szczęśliwą rodzinę, ale skontaktował się z nią mężczyzna, który był miłością jej życia. Rozstali się kilkanaście lat wcześniej, a on nagle się zjawił i zaczął zachowywać się w nieodpowiedzialny sposób. Chciał rozmawiać z jej mężem. Nie doszło do zdrady, ale ona była w dawnym partnerze zakochana. Jej osobowość i sytuacja, w jakiej się znalazła, przyczyniły się do powstania poczucia winy. Pojawiło się też wiele innych objawów świadczących o depresji.

Ale nie smutek?
– Nie. U pacjentów cierpiących na depresję maskowaną możemy zaobserwować większość objawów klasycznej depresji poza smutkiem. Ekwiwalentem obniżonego nastroju jest dolegliwość somatyczna – ból głowy, zaburzenia widzenia lub słuchu, ból mięśni, różne problemy kardiologiczne, najczęściej arytmia. Niektórym łatwiej jest zaakceptować, że są wykluczeni z życia z powodu bolącego zęba niż z powodu zaburzeń psychicznych. Jeśli zrobimy badania diagnostyczne, np. EKG, okaże się, że wszystko jest w porządku. A ci pacjenci naprawdę źle się czują. Ich objawy nie są udawane, ale kiedy włączymy lek przeciwdepresyjny, mijają.

Tak było w przypadku pana pacjentki?
– Tak, ból zniknął. (…)

Bywają też odwrotne sytuacje. Ktoś myśli, że ma depresję, a cierpi na chorobę somatyczną.
– Objawem wielu chorób somatycznych, na przykład niedoczynności tarczycy i choroby Hashimoto, jest obniżenie nastroju. Dlatego zawsze zlecam wykonanie podstawowych badań, między innymi lipidogramu, stężenia TSH, a u mężczyzn także stężenia testosteronu. Przy kolejnym epizodzie depresji kieruję na EEG. Miałem pacjentkę, 30-letnią dziewczynę, która co trzy miesiące cierpiała z powodu nasilonego epizodu depresyjnego. Trwał zwykle miesiąc-dwa. Brała przewlekle leki, okresowo zwiększałem ich dawkę, ale skutek był mierny. Leczenie trwało rok. Kiedy zaobserwowałem, że nastrój jej się pogarsza dwa dni przed pojawieniem się opryszczki, zleciłem badanie ASO (badanie na obecność przeciwciał przeciwko antygenowi paciorkowca grupy A). Okazało się, że ma przewlekłą infekcję paciorkowcową gardła, która była wyciszona, ale uaktywniała się, kiedy dołączała się infekcja wirusowa, którą sygnalizowała ta opryszczka. Miesiąc po usunięciu migdałków depresja minęła. Wiele badań potwierdza, że stan zapalny w organizmie przyczynia się do rozwoju depresji. (…)

Jak się ma do tego stworzona przez pana neurorozwojowa teoria depresji?
– Ona spina ze sobą różne teorie, także tę zapalną. Podkreśla jednak wpływ życia płodowego i pierwszych lat życia na wzrost ryzyka zachorowania na depresję. Wpadłem na nią, gdy zacząłem czytać o zmianach w ekspresji genów – o tym, co decyduje, że pewne geny ulegają modyfikacji lub aktywacji pod wpływem czynników zewnętrznych. Te zmiany zachodzą głównie w życiu płodowym i w trzech pierwszych latach życia.

To znaczy, że nastrój ciężarnej ma wpływ na podatność dziecka na depresję?
– Tak. Jeśli kobieta w ciąży ma depresję lub przeżywa przewlekły stres, to w jej organizmie wydziela się zbyt dużo kortyzolu. On powoduje, że pewne geny zostają aktywizowane i wzrasta między innymi ryzyko depresji u dziecka. Zrobiono kiedyś badania na szpakach. Niektóre jaja tej samej pary ostrzyknięto kortyzolem, a inne nie. Ptaki, które wykluły się z ostrzykniętych kortyzolem jaj, szybciej fruwały i zachowywały się bardziej agresywnie. Były przygotowane na to, że znajdą się w niebezpiecznym środowisku. U ludzi jest podobnie. Jeśli matka w ciąży ma depresję, to jej dziecko może reagować na różne sytuacje nadmiarowo, uznawać za zagrażające sytuacje, które są dla innych obojętne.

Podsumujmy więc – co sprawia, że niektórzy łatwiej zapadają na depresję?
– Dziedziczenie genowe i zmiany epigenetyczne (zmiany funkcji genów, które zachodzą pod wpływem różnych czynników), które wpływają na to, jaka jest nasza odpowiedź na stres. Na to, kiedy, w jakich sytuacjach i w jakich ilościach wydziela się kortyzol. Ważna jest też gotowość układu immunologicznego do mobilizacji prozapalnej – to, jak szybko i na co zareaguje stanem zapalnym. Układ ten intensywnie się rozwija jeszcze w pierwszych trzech latach życia. Znaczenie ma też osobowość, która kończy się kształtować we wczesnej adolescencji. To, że mamy tak dużo przypadków depresji w dzisiejszych czasach – ostatni raport NFZ pokazuje, że cierpi na nią 1,8 mln Polaków – nie wynika ze słabości współczesnego człowieka, tylko z tego, że żyjemy w świecie, w którym wciąż wszystko się zmienia i musimy na to reagować. Musimy oceniać, czy coś nam zagraża, czy nie, podejmować decyzje. Kiedyś tych zmian było mniej, więc kiedy do nich dochodziło, mobilizacja organizmu była korzystna. Pozwalała przetrwać. Teraz dochodzi do niej tak często, że u niektórych osób prowadzi do rozwoju depresji.

Jak się leczy depresję?
– Między innymi za pomocą leków. Głównie tych z grupy SSRI. To są leki nowej generacji, bardzo skuteczne. U 70% pacjentów, którzy przez trzy miesiące przyjmowali odpowiednią dawkę, stwierdzono poprawę. Trzeba tylko dobrać właściwy lek do obrazu klinicznego – niektóre działają bardziej przeciwlękowo, inne korzystniej wpływają na sen. Wśród 30% pacjentów niereagujących na leki jest wielu tych, którzy mają choroby współtowarzyszące. (…)

Czy można pokonać depresję tylko dzięki psychoterapii?
– Łagodny epizod depresyjny tak. W innych przypadkach jest ona leczeniem wspomagającym. (…)

Czy jest jakiś sposób leczenia depresji, z którym wiąże się duże nadzieje?
– Jest lek, którego substancją czynną jest esketamina (pochodna narkotyku – ketaminy). Badania pokazują, że jest skuteczny i bezpieczny. Natomiast jest on podawany tylko w gabinecie lekarskim. Pacjent musi pozostać pod obserwacją przez dwie-trzy godziny, bo lek czasem najpierw działa euforyzująco. Objawy tuż po jego zażyciu przypominają te po zażyciu narkotyków. Szybko jednak mijają. W przeciwieństwie do leków przeciwdepresyjnych, które teraz są popularne, esketamina poprawia stan pacjenta od razu. Ona może być więc taką rewolucją w leczeniu depresji, jaką było wprowadzenie leków SSRI. Jest szansą przede wszystkim dla pacjentów, którzy cierpią na depresję lekooporną. (…)

Fragmenty rozmowy z książki Ewy Pągowskiej Psychiatrzy. Sekrety polskich gabinetów, Znak, Kraków 2020


Prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki jest kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii, wykładowcą Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury w Krakowie. Twórcą neurorozwojowej teorii depresji. Współautor podręczników dla studentów medycyny.


Fot. archiwum prywatne

Wydanie: 10/2021

Kategorie: Psychologia

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy