Leczmy przyczyny, a nie skutki

Leczmy przyczyny, a nie skutki

Zamiast poprawiać warunki, w których żyją ludzie, modyfikujemy im mózgi, żeby w tych warunkach w ogóle byli w stanie wytrzymać


Dr Radosław Stupak – psycholog


Przyczyny depresji i skuteczność różnych metod jej leczenia są ostatnio przedmiotem burzliwych dyskusji, w tym z udziałem osób publicznych.
– Duże zamieszanie wywołały zwłaszcza medialne streszczenia publikacji prof. Joanny Moncrieff, której zespół przeanalizował wyniki bardzo wielu odpowiednich badań i wykazał, że nie ma dowodów na potwierdzenie serotoninowej teorii depresji (przy czym można byłoby się spierać, czy powinniśmy w tym wypadku mówić w ogóle o teorii, czy raczej tylko o hipotezie). Nie jest to nowa wiedza, w tym sensie, że co najmniej od paru lat w ważnych czasopismach naukowych ukazywały się artykuły, z których wynikało, że to na pewno nie jest takie proste – ot, za mało serotoniny równa się depresja. O tym, że ta hipoteza jest nie do obrony, pisano np. w 2015 r. na łamach „World Psychiatry”, właściwie najważniejszego czasopisma psychiatrycznego na świecie. Podobne artykuły ukazywały się też wiele lat wcześniej.

Mimo braku dowodów na potwierdzenie wspomnianej hipotezy przez lata dominowała ona w praktyce leczenia depresji.
– Opartą na niej narrację wykreował przemysł farmaceutyczny we współpracy z wieloma ośrodkami akademickimi oraz tzw. kluczowymi liderami opinii w świecie psychiatrii. Doskonale nadawała się ona bowiem do przekonywania pacjentów do brania leków, a jednocześnie idealnie wpisywała się w klasyczne, biomedyczne myślenie na temat problemów zdrowotnych. W tym modelu mamy jasną przyczynę choroby, którą jest w tym przypadku niski poziom serotoniny, i proste rozwiązanie, którym są podnoszące go leki, tak jak antybiotyk działa na bakterie.

W ramach evidence-based medicine, czyli medycyny opartej na dowodach, systematyczny przegląd metaanaliz Moncrieff i jej zespołu ma status najmocniejszego dowodu w hierarchii dowodów. W związku z tym, a także dlatego, że wyniki tego badania przebiły się do dużych mediów na Zachodzie, nie można już było udawać, że nic się nie stało. Właśnie stąd wzięły się, organizowane również w Polsce, akcje PR-owe w obronie dominującej opowieści o depresji i antydepresantach oraz personalne ataki na Moncrieff i jej zespół.

Wiele z najpopularniejszych leków antydepresyjnych to tzw. selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Badanie, o którym pan mówi, podważa powszechne przekonanie o ich skuteczności?
– Na pewno podważa standardowy sposób przedstawiania antydepresantów, np. w kampaniach społecznych. Niezależnie jednak od tego, jaką teraz opowiemy ludziom historię na temat rzekomych biologicznych mechanizmów ich działania, pozostanie podstawowy problem ich małej skuteczności.

Skuteczność takich leków badamy w sposób niemający w zasadzie nic wspólnego z tym, jak wyobrażamy sobie ich działanie biologiczne. W największym skrócie: losowo dzielimy pacjentów na dwie grupy, z których jedna otrzymuje dany specyfik, a druga placebo, a następnie prosimy ich o ocenę objawów, zadając pytania w stylu „Jak bardzo Pan/Pani jest smutny/smutna, w skali od 1 do 4”. W wielu metaanalizach różnica pomiędzy średnimi wynikami dla obu grup okazała się właściwie niezauważalna, bo wyniosła np. 2 pkt na skali, która ma ich ponad 50. Przy czym mowa o wynikach uśrednionych, indywidualne reakcje na dany lek mogą być bardzo różne. Części osób prawdopodobnie pomagają one istotnie bardziej niż placebo, podczas gdy wielu innym ich długotrwałe przyjmowanie może nawet szkodzić. Prof. Giovanni Fava, psychiatra, redaktor naczelny prestiżowego „Psychotherapy and Psychosomatics”, mówi wprost, że ze względu na biologiczny mechanizm ich działania popularne antydepresanty mogą sprawiać, że depresja stanie się bardziej chroniczna, lub wywoływać stany maniakalne. Dyskusja na ten temat jest prowadzona na łamach najważniejszych czasopism naukowych na świecie.

Czy można oszacować, w jak wielu przypadkach leki antydepresyjne nie spełniają swojego zadania?
– Tuż po badaniu Moncrieff opublikowano metaanalizę opartą na danych z badań klinicznych dla amerykańskiej FDA (rządowa Agencja Żywności i Leków – przyp. red.). Wynika z niej, że w najlepszym wypadku co siódma osoba odnosi istotne korzyści z przyjmowania antydepresantów. W przypadku USA, kraju, w którym bierze je ok. 15% populacji, mówimy o kilkudziesięciu milionach ludzi, którzy mogą nie odnosić korzyści ze stosowania leków, za to są z ich powodu narażeni na niepotrzebne szkody. W Polsce ten rodzaj leków nie jest jeszcze zażywany masowo, ale robi się wszystko, aby ich sprzedaż rosła.

Wielu osobom fundamentalnie poprawiły jakość życia.
– W konkretnych sytuacjach mogą być pomocne lub nawet konieczne, ale nie ulega wątpliwości, że w krajach zachodnich, a zapewne i w Polsce, przepisuje się je zbyt często.

Zgodnie z wytycznymi leczenia w wielu krajach, leki są wskazane w zasadzie jedynie w przypadkach ciężkiej depresji. Przy lekkim i umiarkowanym natężeniu objawów różne inne interwencje są równie skuteczne, a wiążą się z mniejszym ryzykiem. W pierwszej kolejności należałoby więc zaproponować np. odpowiednio zaprojektowany wysiłek fizyczny i dopiero gdy to po jakimś czasie nie pomoże, rozważyć włączenie antydepresantów. Warto przy okazji wspomnieć, że według niektórych metaanaliz psychoterapia jest w leczeniu depresji równie skuteczna jak farmakoterapia, niezależnie od profilu symptomów i ich natężenia, wiąże się z lepszymi długoterminowymi prognozami, a połączenie farmakoterapii z psychoterapią nie zwiększa korzyści.

Czy polscy psychiatrzy są na bieżąco z postępami wiedzy medycznej?
– Na całym świecie ma miejsce rozjazd między literaturą naukową a praktyką psychiatryczną. Zachowanie szeregowych lekarzy kształtują nie najnowsze wyniki badań, ale wspomniani już kluczowi liderzy opinii, czyli środowiskowe autorytety, które prowadzą szkolenia i opracowują wytyczne postępowania, często we współpracy z koncernami farmaceutycznymi. A zgodnie z polskimi wytycznymi leki antydepresyjne powinno się stosować od początku leczenia nawet w przypadku lekkiej depresji.

Kluczowym problemem pozostaje jednak coś innego. Na psychoterapię depresji Narodowy Fundusz Zdrowia przeznacza dziesięć razy mniej środków niż na refundację leków antydepresyjnych, dlatego nawet jeśli lekarze będą mówić, że najlepiej łączyć jedno z drugim, większość osób ograniczy się do farmakoterapii. Psychoterapia w ramach publicznej opieki zdrowotnej jest bowiem praktycznie niedostępna, a mało kogo stać na wydawanie np. 1 tys. zł miesięcznie na wizyty prywatne. Ale skoro trzymamy się narracji, że leki są bezpieczne i skuteczne, z punktu widzenia systemu nie opłaca się finansować terapeutów ani podejmować żadnych innych szerszych działań społecznych. Mimo że np. roczna psychoterapia mogłaby się okazać dla systemu tańsza niż wieloletnia farmakoterapia i jej możliwe negatywne skutki zdrowotne.

Co, poza zwiększeniem nakładów na psychoterapię, państwo może zrobić, by ograniczyć plagę depresji?
– Dysponujemy dowodami na to, że wśród przyczyn tego, co nazywamy depresją, są ubóstwo, złe warunki pracy, przemoc czy inne czynniki środowiskowe. Możemy zatem dojść do wniosku, że jeśli faktycznie leży nam na sercu zdrowie psychiczne Polek i Polaków, powinniśmy wyeliminować te czynniki, które odbijają się na nim negatywnie, powodując nie tylko cierpienie, ale i różnego rodzaju inne koszty społeczne.

Marek Balicki zwraca uwagę na spadek liczby samobójstw skorelowany w czasie z wprowadzeniem programu 500+, dzięki któremu ludzie mogli m.in. przestać się zadłużać. Bo gdy ktoś żyje np. w ciągłym strachu przed komornikiem, to zrozumiałą reakcję na ten stan nazywamy często zaburzeniem. Jeśli wówczas ograniczymy się do przepisania takiej osobie leków, nie rozwiąże to jej problemu ze spłatą pożyczek czy innych faktycznych problemów… A potem za przyczynę samobójstwa uznamy owo zaburzenie, a nie powody ekonomiczne.

Jak pokazała m.in. metaanaliza Moncrieff, depresji nie można sprowadzić do „chemicznej nierównowagi w mózgu”. Oznacza to, że mamy do czynienia nie z problemami indywidualnych mózgów wyjętych z kontekstu, tylko z problemami społecznymi i interpersonalnymi. Niezależnie od tego, że na stan mózgu wpływają np. takie kwestie jak kłopoty finansowe, mobbing w pracy czy utrata ważnej osoby, nie da się depresji stwierdzić na podstawie stanu mózgu. Dlatego skuteczna walka z problemami społecznymi nazywanymi potem depresją nie może się ograniczać do programów edukacyjnych i podobnych pozornych działań. Nawet jeśli nie wyeliminują one całkowicie cierpienia psychicznego, niezbędne kroki można sprowadzić do zasady: gdy ludziom obiektywnie będzie się żyło lepiej, zmaleje liczba problemów ze zdrowiem psychicznym.

Mam wrażenie, że walka ze stygmatyzacją cierpiących na depresję częściej jest toczona pod hasłem, że depresja może się przytrafić każdemu, nawet pięknym i bogatym.
– Na pewno nie ma powodu, żeby ktokolwiek się wstydził tego, że z jakichkolwiek przyczyn cierpi psychicznie, i na pewno takie osoby zasługują na najlepsze możliwe wsparcie – niezależnie od tego, jak zdefiniujemy ich problemy. Ale faktycznie niezamierzonym efektem części kampanii społecznych, które kładą nacisk na to, że depresja jest „chorobą jak każda inna”, może być stracenie przez nas z oczu całego społecznego kontekstu cierpienia, które tak nazywamy. Podkreślanie biologicznego podłoża depresji jest problematyczne nie tylko dlatego, że właściwie go nie znamy. Może również się okazać, że tak diagnozowane osoby będą się autostygmatyzować, postrzegając siebie jako „genetycznie wadliwe”, „mające chory mózg” itd.

Metaanaliza Moncrieff dlatego wzbudziła tyle kontrowersji, że podważa narrację, która każe myśleć o cierpieniu psychicznym wyłącznie w kategoriach medycznych i biologicznych. Tymczasem praktyczną konsekwencją takiego myślenia jest to, że zamiast poprawiać obiektywne warunki, w których żyją ludzie, modyfikujemy im mózgi, żeby w tych warunkach w ogóle byli w stanie wytrzymać, choć to i tak za bardzo nie działa.

Zdaniem filozofa i psychoterapeuty Andrzeja Ledera za wzrost liczby osób, które skarżą się na przewlekłe stany obniżonego nastroju, częściowo odpowiada narcystyczny rys współczesnej kultury. Z kolei m.in. Magdalena Środa doszukuje się swoistej mody na depresję.
– Bez wątpienia oba wymienione czynniki stanowią jakieś części odpowiedzi. Zadajmy sobie jednak pytanie, skąd bierze się kultura, a w jej ramach wszelkie mody. Przecież nie zsyłają ich nam kosmici, tylko stanowią one odzwierciedlenie tego, co się dzieje na poziomie stosunków ekonomicznych i społecznych. Nie można np. mówić o narcyzmie w mediach społecznościowych, nie uwzględniając tego, że Facebook czy Instagram poprzez swoje algorytmy celowo kształtują takie zachowania, aby na dłużej zatrzymać naszą uwagę, zebrać o nas więcej danych, sprzedać te dane, a przy okazji lepiej sprofilować pokazywane nam reklamy. To my jesteśmy produktem, który sprzedają media społecznościowe innym firmom. Równocześnie to, jak owe platformy celowo przechwytują naszą uwagę, m.in. utrudniając skupienie się, też może być medykalizowane, np. jako ADHD. I wtedy zamiast uregulować lub przejąć te korporacje i poprawić warunki życia, oferujemy ludziom kolejny produkt – stymulanty.


Dr Radosław Stupak – adiunkt w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie. Jego doktorat, obroniony w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, dotyczył modelu biomedycznego w psychopatologii. Psychiatrią zajmuje się naukowo również od strony teorii krytycznej i filozofii kultury.


Fot. archiwum prywatne

Wydanie: 12/2023, 2023

Kategorie: Wywiady, Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy