Z covidem przez życie

Z covidem przez życie

Setki tysięcy ozdrowieńców z powikłaniami zasilą kolejki do specjalistów


Długofalowych skutków COVID-19 doświadcza nawet 10-20% pacjentów, którzy przeszli tę chorobę. W skali kraju grupa ta może liczyć nawet kilkaset tysięcy osób – wcześniej zdrowych, teraz wymagających opieki lekarzy specjalistów: kardiologów, pulmonologów, nefrologów, neurologów czy wreszcie fizjoterapeutów.

Tymczasem według raportu Fundacji Watch Health Care w 2019 r. średni czas oczekiwania na gwarantowane świadczenia zdrowotne w Polsce wynosił niemal cztery miesiące (3,8). Na przyjęcie przez kardiologa czekano aż 5,2 miesiąca, na wizytę u neurologa czy nefrologa – średnio 2,7 miesiąca. Zmniejszająca się liczba placówek podpisujących umowę z NFZ nie wróży skracania kolejek. Dane za 2020 r. nie są jeszcze dostępne. Jednak wobec faktu, że pandemia spowodowała zamknięcie lub zmniejszenie wielu oddziałów różnych specjalizacji w szpitalach – ze względu na pozytywne testy na koronawirusa u pacjentów – albo konieczność wydzielenia łóżek dla chorych na covid, można się spodziewać, że ten rok okaże się katastrofą. Znaczne powiększenie się grupy osób chorych przewlekle, z dolegliwościami neurologicznymi czy kardiologicznymi po przechorowaniu covidu, pogłębi zapaść systemu.

Rząd zapowiedział już start programu post-COVID, jednak z informacji o nim wynika, że ma być realizowany przez uzdrowiska czy zakłady rehabilitacji leczniczej. Cztery modele leczenia opisane w rozporządzeniu MZ z lipca 2020 r. zakładają głównie trening wydolnościowy i oddechowy, inhalacje czy relaksacje – nie ma tu więc mowy o diagnostyce czy leczeniu kardiologicznym lub neurologicznym.

Prowadzony przez kilka specjalistycznych placówek w Łodzi (pełna lista na stronie stop-covid.pl) oraz fundację Cardica program STOP-COVID, którego inicjatorem i koordynatorem jest dr Michał Chudzik, to na razie jedyna tego rodzaju inicjatywa w Polsce. Pacjentom z innych regionów kraju pozostaje wizyta u lekarzy rodzinnych, a następnie ustawienie się w kolejce do oblężonych specjalistów.


Zajmuje się pan badaniem i leczeniem pacjentów, którzy cierpią na długofalowe skutki przechorowania covidu.
– Tak, nieskromnie powiem, że stworzyliśmy jedyne w Polsce kompleksowe centrum dla tej grupy pacjentów. Od niemal roku nie tylko diagnozujemy i leczymy, ale też zbieramy i analizujemy dane naukowe. Podchodzimy do tego problemu całościowo, bo covid to ciężka, ogólno-ustrojowa infekcja. Skupiamy się na osobach, które przeszły chorobę w tzw. warunkach domowych – są to więc głównie pacjenci bez chorób współistniejących.

Nie ma innych tego typu placówek w Polsce?
– Niestety, na razie brakuje innych ośrodków, które kompleksowo zajmowałyby się tymi pacjentami.

Ilu pacjentów doświadcza powikłań po covidzie?
– Z literatury światowej wiemy, że objawy długofalowe występują u 10-20% osób przechodzących covid w warunkach domowych. Zaznaczę, że chodzi o dolegliwości, które utrzymują się dłużej niż przez trzy-cztery tygodnie, gdy chory powinien już czuć się dobrze i normalnie funkcjonować. Jeżeli jednak mijają cztery tygodnie i pacjenci wciąż skarżą się na różne dolegliwości, może to sugerować powikłania.

Zastanawiam się, ilu to będzie pacjentów w liczbach rzeczywistych.
– Jeśli dziś wiemy, że 2 mln Polaków chorowało na covid – a jak mówi nam minister Niedzielski, liczba ta może być dwa-trzy razy większa, czyli możemy przyjąć, że chorowało ok. 6 mln – widzimy, że grupa pacjentów z długotrwałymi objawami może obejmować nawet pół miliona Polaków. Jeśli z kolei weźmiemy pod uwagę to, że u połowy z nich dolegliwości utrzymają się dłużej niż trzy miesiące, mamy 250 tys. osób z przewlekłymi problemami po covidzie.

To ogromna grupa!
– Tak. To problem porównywalny do katastrofy, w której jest wielu rannych i brakuje dla nich miejsc w okolicznych szpitalach, bo mówimy o osobach, które z reguły wcześniej były zdrowe. Średnia wieku „pacjenta domowego” to 48 lat. To chorzy, którzy wcześniej raczej nie leczyli się na choroby przewlekłe, nie obciążali więc systemu ochrony zdrowia, chodząc regularnie do jakiejś poradni specjalistycznej. Mówimy zatem o olbrzymiej grupie zupełnie nowych pacjentów, którzy teraz masowo zjawią się u już wcześniej obleganych kardiologów, neurologów, pulmonologów. Nie bardzo wiemy, jak przy tych ograniczeniach zasobów ludzkich, które dziś obserwujemy w polskim systemie opieki zdrowotnej, uda się nam przyjąć 250 tys. osób.

Jakie są najczęstsze objawy długofalowe?
– Pacjenci cierpią na bóle w klatce piersiowej, duszność, bardzo duże zmęczenie, szybką pracę serca, bóle głowy. Chorzy często mówią, że postarzeli się o 20 lat. Teraz, po jesiennej fali covidu, doszły jeszcze problemy neurologiczne, czyli zaburzenia pamięci, orientacji – ogólnie są to zaburzenia podobne do demencyjnych, jakie zwykle notuje się u osób starszych. Najbardziej niepokojące jest jednak to, że objawy te utrzymują się nawet po trzech miesiącach u co najmniej połowy osób, które zgłaszają się z nimi do nas. I mimo że po sześciu miesiącach – na szczęście – już niewielu pacjentów doświadcza tego rodzaju dolegliwości, zmiany otępienne u młodych osób ogromnie nas martwią. Bardzo długo utrzymują się też zaburzenia węchu i smaku oraz właśnie poczucie zmęczenia, brak mobilności.

Czy nowe warianty wirusa (np. brytyjski) powodują silniejsze powikłania? Widać tu zmianę?
– Jeśli chodzi o odsetek osób z dolegliwościami utrzymującymi się dłużej niż trzy miesiące, jest on podobny w grupie wiosennej i jesiennej. Za wcześnie jednak, by mówić o tym, co będzie się działo z osobami, które zostały zakażone odmianą brytyjską. Ci chorzy do mnie przyjdą za cztery-sześć tygodni. To są ważne pytania, ale tak naprawdę możemy ocenić te dane, dopiero mając ok. 1 tys. chorych – po roku od zachorowania.

Proszę opowiedzieć o schemacie postępowania z pacjentami.
– Najpierw musimy sprawdzić, czy dolegliwości rzeczywiście wynikają z powikłań po covidzie, czy raczej z tego, że jest to bardzo ciężka, ogólnoustrojowa infekcja, po której pacjent wymaga regeneracji i fizjoterapii. Nie możemy jednak kierować na nią, nie wykluczywszy wcześniej poważnych powikłań w sercu, naczyniach krwionośnych, płucach czy układzie nerwowym. Pacjentom przeprowadzamy więc diagnostykę kardiologiczną, neurologiczną i pulmonologiczną.

Mówił pan, że średnia wieku pacjentów po domowym przechorowaniu covidu to 48 lat. Czy istnieje zależność między wiekiem pacjentów a różnymi dolegliwościami?
– U pacjentów domowych zależne od wieku są na pewno powikłania zakrzepowe – i związane z nimi ryzyko zatorowości płucnej. Masywne wykrzepianie krwi w naczyniach płucnych jest również częstym powikłaniem – i przyczyną zgonów – pacjentów szpitalnych. Im osoba starsza, tym to ryzyko jest większe. U osób mających 20-30 lat praktycznie nie widzimy tego problemu.

Młody wiek nie działa jednak ochronnie, jeśli chodzi o serce. Tu bez względu na to, czy weźmiemy pacjentów z grupy 30-40, 40-50 czy 50-60 lat, odsetek osób ze zmianami pozapalnymi w sercu jest podobny. Wynosi on aż 30%. Zaskakuje nas to, niestety nie pozytywnie. To bardzo duża grupa, zwłaszcza biorąc pod uwagę to, jak wiele osób przechorowało covid. Co gorsza, u 6-8% chorych stwierdzamy uszkodzenie serca. Ponieważ są to osoby, które wcześniej nie miały dolegliwości odsercowych, przyjmujemy, że te uszkodzenia mają związek z covidem – inaczej nie można wytłumaczyć aż takiej skali zniszczeń. Dodam, że problemy z nadciśnieniem tętniczym po covidzie także dotyczą zarówno osób młodszych, jak i starszych.

Co z dolegliwościami neurologicznymi?
– Tu również nie widzimy zależności wiekowej. To jednak temat, który badamy od niedawna, odkąd mamy specjalne urządzenie z Politechniki Łódzkiej. Pozwala nam ono ocenić funkcjonowanie małych i dużych naczyń krwionośnych – i na tej podstawie stwierdzamy możliwość obronienia się danej osoby przed infekcją.

Chodzi o naczynia krwionośne w mózgu?
– W mózgu, w płucach i w każdym innym narządzie. Istotą covidu jest właśnie to, że krew wykrzepia się w malutkich naczyniach krwionośnych. Dochodzi do niedotlenienia komórek i te po prostu umierają, powodując powikłania. To, jak organizm potrafi sobie radzić z chwilowym niedokrwieniem małych naczyń, w dużej mierze decyduje o jego potencjale do lekkiego bądź zupełnie bezobjawowego przechorowania. Jesteśmy w trakcie badań nad tą hipotezą – znamy ją z wcześniejszych publikacji dotyczących innych chorób, ale chcemy to sprawdzić u osób z covidem. Po pierwszych badaniach już widzimy tę zależność.

Czy wirus wnika do komórek, komórek krwi czy innych narządów, poza płucami, powodując w nich infekcję – czy powikłania wynikają właśnie z niedotlenienia komórek tych narządów?
– Zostało już udowodnione, że wirus SARS-CoV-2 wnika do komórek naczyń krwionośnych przez obecny w nich enzym ACE2 odpowiadający za regulację ciśnienia krwi. Mamy też jeden opublikowany opis przypadku izolacji wirusa z mięśnia sercowego – tylko jeden, ponieważ w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie uwzględniono na razie biopsji serca u osób z podejrzeniem zapalenia mięśnia sercowego po covidzie. Dla mnie jako lekarza klinicysty nie ma dużego znaczenia, czy zmiany w sercu wynikają z obecności wirusa w jego komórkach, czy tylko z jego obecności w naczyniach krwionośnych – informacja ta i tak nie wpłynie na sposób diagnostyki, na leczenie ani na dolegliwości chorego. Zgadzam się jednak z tezą, że powikłania po covidzie mogą wynikać z niedotlenienia różnych narządów.

Niektórzy mówią, że w tym koronawirus jest podobny do grypy, która też może powodować powikłania.
– Różnica między nimi polega na tym, że wirus grypy ma powinowactwo do płuc, jeśli zatem powikłania po grypie dotykają serca, dzieje się to niejako przypadkowo. Natomiast SARS-CoV-2 w sposób zaplanowany szuka miejsc do wnikania w komórki. Kluczowy w tym procesie jest właśnie enzym ACE2, zlokalizowany w naczyniach krwionośnych – te zaś są wszędzie: w płucach, sercu, mózgu, nerkach, wątrobie czy mięśniach. I stąd bierze się wieloobjawowość u chorego w czasie infekcji. Nigdy nie wiadomo, gdzie wirus znajdzie sobie miejsce, by wniknąć i się namnażać. To skutkuje dużą różnicą w liczbie powikłań w stosunku do grypy.

Co jeszcze powoduje większą śmiertelność?
– Kolejnym problemem jest silna odpowiedź immunologiczna na wirusa, widoczna zwłaszcza w szóstej dobie, gdy wielu pacjentów „załamuje” się i trafia do szpitala. Nadmierna obrona organizmu przed wirusem powoduje, że nasz organizm w sposób niekontrolowany zaczyna niszczyć swoje narządy. Wtedy dochodzi do niewydolności oddechowej lub masywnego wykrzepiania krwi. Sprawne działanie układu odpornościowego nie polega tylko na tym, że włącza się w odpowiednim momencie – musi jeszcze we właściwym momencie się wyłączyć. Przed skutkami zbyt silnej odpowiedzi immunologicznej nie potrafimy na razie w pełni skutecznie się bronić.

Dodam, że znajomość schematu działania naszego układu odpornościowego pozwala zrozumieć, dlaczego sterydów nie należy podawać pacjentom na etapie leczenia domowego – choć ci czasem o nie pytają. Sterydy osłabiają nasz układ odpornościowy, hamują go, gdy już działa nadmiernie. Wcześniej jednak chcemy przecież, by nasz organizm walczył z infekcją. Pacjenci często nie rozumieją schematu leczenia. Stąd zresztą biorą się te wszystkie krążące między ludźmi rady na temat amantadyny.

Przy okazji zapytam, co pan o niej sądzi i jak ona właściwie działa.
– Amantadyna ma hamować namnażanie się wirusa. Nie znaczy to jednak, że powinna być podawana pacjentom domowym, we wczesnej fazie choroby. Jest to lek o dużej toksyczności i dużej liczbie groźnych działań ubocznych, związanych z pracą serca – z ryzykiem nagłego zgonu sercowego włącznie. Podawanie choremu amantadyny w domu – bez żadnej kontroli czy wykonania EKG – stwarza duże ryzyko zatrzymania pracy serca, szczególnie u osób, które już na serce chorowały. Co więcej, amantadyna dopiero weszła w fazę badań klinicznych i nie mamy jeszcze dowodów na to, że naprawdę działa.

Lekarze nie powinni więc na razie jej przepisywać?
– Jeśli jakiś lekarz chce podawać ten lek, powinien też zadać sobie trud, by tego pacjenta codziennie zobaczyć i zbadać. Nie wolno nam zalecić – szczególnie teraz, gdy powszechnie leczy się pacjentów w systemie telemedycyny – by lekarze rodzinni przepisywali ten lek do przyjmowania w domu. Nie mają przecież możliwości, by chorego codziennie zbadać i zrobić EKG – a w razie wątpliwości skierować od razu do kardiologa.

Trzeba zatem poczekać na wyniki badań klinicznych.
– Tak. Co ciekawe, zwykle te same osoby, które zachęcają do stosowania amantadyny jeszcze zanim te badania się zakończą, negują bezpieczeństwo szczepionek jako produktów, które nie przeszły wszystkich faz badań klinicznych.


Objawy, których nie powinniśmy zlekceważyć

  • duszność
  • bóle w klatce piersiowej
  • odczucie szybkiego lub nierównego bicia serca
  • znaczne zmęczenie i osłabienie
  • bóle głowy
  • wysokie ciśnienie krwi (powyżej 140/90)
  • omdlenia i utraty przytomności

Wróćmy do powikłań pocovidowych. Jak się je leczy?
– Jeśli chory ma powikłania kardiologiczne, np. zaburzenia rytmu serca czy uszkodzenie serca, stosujemy leki, którymi już wcześniej leczyliśmy w tego rodzaju przypadkach, i obserwujemy pacjenta. Gorąco wierzę, że u tych osób wszystko wróci do normy, szczególnie jeśli udało się wcześnie je zdiagnozować i zacząć leczenie, zanim doszło do uszkodzeń serca.

Jeśli chodzi o tzw. mgłę mózgową, musimy pamiętać o trzech rzeczach. Po pierwsze, konieczne jest utrzymywanie niskiego ciśnienia krwi, ponieważ wysokie bardzo uszkadza naczynia krwionośne w mózgu. Po drugie, liczy się utrzymanie niskiego poziomu cukru. Nie bez powodu chorobę Alzheimera nazywamy cukrzycą typu III – wysoki poziom cukru działa destrukcyjnie również na mózg. Tymczasem 40% chorych, których badamy, a którzy byli wcześniej zdrowi, ma po przechorowaniu covidu podwyższony poziom cukru. Trzecia rzecz to powrót chorych do aktywności społecznej i zawodowej.

To jest tak ważne?
– Tak. I z tym mamy duży problem, bo chorzy po covidzie trafiają do pracy zdalnej, do komputera, a nie między ludzi. To nie jest dla nich dobre. Próbujemy więc ich mobilizować do społecznej aktywności, jak tylko się da. Niezwykle istotna jest też szybka rehabilitacja. W pomiarach wykonywanych aparatem z Politechniki Łódzkiej, o którym wspomniałem wcześniej, widzimy, jak wymęczone są mięśnie pacjentów. Wcale nie dziwimy się, gdy nawet młodzi ludzie mówią, że są tak zmęczeni, że nie mają sił wejść na pierwsze piętro.

Co powinni robić, by odzyskać siły?
– Tu zalecamy fizjoterapię – tradycyjną, z fizjoterapeutą i ćwiczeniami – oraz nowoczesną, wspomaganą specjalnym aparatem umożliwiającym naprzemienne oddychanie powietrzem o niskiej i wysokiej zawartości tlenu. To takie hartowanie mitochondriów, czyli tych struktur w komórkach, które dostarczają im energię. My je troszkę przyduszamy – co je mobilizuje do zwiększonej produkcji energii – a potem dajemy im więcej tlenu, by mogły tę energię wykorzystywać. Ta metoda do tej pory była stosowana głównie w procesie regeneracji u zawodowych sportowców, miała także umożliwiać im osiąganie lepszych wyników. Teraz widzimy jej bardzo dobre efekty u pacjentów po covidzie. To działa jak wyjazd w góry na 3-4 tys. m n.p.m. – bo tam jest mniej tlenu – a potem zjazd windą na poziom morza. My to robimy w trakcie 40-minutowych seansów.

Każdy chory z powikłaniami powinien móc skorzystać z takiej rehabilitacji.
– Jak wspomniałem wcześniej, najpierw trzeba wyleczyć powikłania, potem sprawdzać, czy mamy do czynienia właśnie z tym rodzajem zmęczenia, o którym mówiliśmy – i dopiero potem terapia. Nie możemy ogłosić, że mamy Świętego Graala i teraz wszystkich będziemy leczyć tą samą metodą. Medycyna tak nie działa.

Częstym i poważnym problemem po covidzie jest też wypadanie włosów. Przy współpracy z Kliniką Dermatologii i prof. Joanną Narbutt stosujemy unikatową metodę leczenia i rehabilitacji – lampę typu Blue Light. Do tej pory używano takich lamp głównie w leczeniu atopowych zapaleń skóry. Ponieważ jednak działają antystresowo, ich promieniami leczymy również chorych, u których widzimy duży komponent stresu pocovidowego, skutkującego właśnie m.in. wypadaniem włosów. Światło lampy powoduje wydzielanie się endorfin – pacjenci są bardzo zadowoleni z tej terapii, odczuwają poprawę samopoczucia.

Jakie objawy powinny nas skłonić do wizyty u specjalisty? I gdzie szukać pomocy?
– Objawy, których nie powinniśmy zlekceważyć, to: duszność, bóle w klatce piersiowej, odczucie szybkiego lub nierównego bicia serca, znaczne zmęczenie i osłabienie, bóle głowy, wysokie ciśnienie krwi (powyżej 140/90), omdlenia i utraty przytomności. Zawsze zgłaszamy się do lekarza POZ, który po wykonaniu podstawowych badań kieruje nas do ewentualnych konsultacji innych specjalistów. Z tego, co wiem, nigdzie indziej nie ma tak zorganizowanej opieki medycznej jak w naszym programie STOP-COVID.

Słyszałam, że niektóre osoby skarżą się na bardzo nietypowe dolegliwości. Co jeszcze może się dziać?
– To może być wszystko. Często się mówi o utracie węchu, ale mam wielu pacjentów, którzy skarżą się na nadmierne odczuwanie zapachów. Co ciekawe, najczęściej jest to dym tytoniowy, i to nawet u osób, które nigdy nie paliły. Inni wszędzie czują woń spalenizny czy benzyny. W żaden sposób nie potrafię tego wytłumaczyć. Mam też osoby, u których powikłania nie spowodowały nadciśnienia, lecz odwrotnie – obniżenie ciśnienia. Tacy pacjenci, jeśli wcześniej brali leki na nadciśnienie, teraz musieli je odstawić. To sytuacje niezwykłe, zaskakujące dla lekarzy. Jeśli sam bym tego nie zobaczył, nie uwierzyłbym, że takie rzeczy mogą się dziać. Covid jest więc medyczną zagadką. Medycyna czegoś takiego z pewnością jeszcze nie widziała.


Dr Michał Chudzik z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – internista i kardiolog, w trakcie specjalizacji z geriatrii. W Centrum Medycznym Szpital Świętej Rodziny w Łodzi oraz Centrum Medycznym Boruta w Zgierzu prowadzi poradnię dla pacjentów po przechorowaniu COVID-19 – w ramach projektu STOP-COVID. Informacja o badaniach oraz zapisy na stronie www.stop-covid.pl. Badania prowadzone są w ramach umowy z NFZ.


a.brzeska@tygodnikprzeglad.pl

Fot. materiały prasowe

Wydanie: 16/2021

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy