Depresja jest bardzo demokratyczna, dotyka i tych, którym w życiu się powiodło, i tych, którym się nie powiodło
Prof. Dominika Dudek – psychiatra, kierowniczka Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Słowo depresja szeroko funkcjonuje w naszym języku potocznym.
To dobrze czy źle?
– Tak, używamy go jako synonimu chandry czy smutku. Mówimy: mam depresję, bo coś mi nie wyszło, bo jest brzydka pogoda. Konsekwencje tego z jednej strony są pozytywne, bo dziś to słowo aż tak bardzo nie stygmatyzuje. Z drugiej – negatywne, ponieważ pacjenci chorujący na depresję bywają bagatelizowani, mierzą się ze stwierdzeniami typu: weź się w garść, w dzisiejszych czasach wszyscy mają depresję. A depresja to przede wszystkim ciężka choroba całego organizmu, w której smutek jest jednym z głównych objawów, ale nie jedynym.
Kiedy stwierdza się, że pacjent nie przeżywa zwykłego smutku, tylko cierpi na depresję?
– Zazwyczaj, jeśli jesteśmy smutni, to mamy ku temu powód i jeżeli uda nam się ten powód odwrócić, smutek ustępuje. W depresji zdarza się, że są jakieś czynniki wyzwalające, ale najczęściej fakt, że one miną, nie ma większego wpływu na przebieg samej depresji. Poza tym w normalnym smutku każdy człowiek ma swoje sposoby, żeby go redukować. Robimy wtedy to, co sprawia nam przyjemność. Jeden będzie słuchał muzyki, drugi pójdzie pobiegać, a ktoś inny spotka się z przyjaciółmi. W depresji to niemożliwe, ponieważ jednym z jej kluczowych objawów jest tzw. anhedonia, czyli utrata zainteresowań, pozytywnych uczuć oraz odczuwania przyjemności. Człowiek nie może więc w ten sposób sobie pomóc, bo po prostu nic go nie cieszy. Depresja musi również trwać odpowiednio długo, czyli co najmniej dwa tygodnie.
Zawsze objawia się ona w postaci nadmiernego smutku, zdołowania?
– Jest wiele innych objawów, także fizycznych, które temu smutkowi towarzyszą. Nie za każdym razem pacjent przychodzi i mówi: panie doktorze, jest mi smutno. Ktoś może chodzić po lekarzach i szukać pomocy medycznej w związku z dolegliwościami somatycznymi, bo bardzo źle się czuje, jest osłabiony, brakuje mu energii, odczuwa różne bóle. Nie zawsze smutek wysuwa się na pierwszy plan.
Czy depresja nie jest aby naddiagnozowana?
– Zdarza się, że pacjenci przychodzą do lekarza z własną gotową diagnozą pod tytułem „mam depresję”. Ale kiedy dłużej się z nimi porozmawia, okazuje się, że przeżywają jakieś frustracje i oczekują, że dostaną cudowny lek, który rozwiąże ich życiowe problemy. Niestety, leki antydepresyjne nie działają na kłopoty finansowe, problemy z żoną czy złego szefa. Psychiatra potrafi zdiagnozować, co jest depresją, a co nią nie jest.
Jakie mity pokutują w naszym społeczeństwie na jej temat?
– Niebezpiecznym mitem jest uważanie depresji za słabość. Przekonanie, że to choroba ludzi słabych, którzy się poddali, że wystarczy „wziąć się w garść”. Wcale tak nie jest. Depresja jest bardzo demokratyczna, dotyka zarówno tych, którym w życiu się powiodło, jak i tych, którym się nie powiodło.
Dlaczego ludzie zapadają na depresję?
– Depresja jest chorobą wieloczynnikową, nie ma jednej konkretnej przyczyny, nie ma więc podstaw, żeby cokolwiek czy kogokolwiek za nią winić. W psychiatrii wskazuje się pewną podatność człowieka, która może wynikać np. z genetyki, mankamentów rozwojowych czy problemów we wczesnym dzieciństwie. Zazwyczaj na tę podatność nakładają się później jakieś czynniki zewnętrzne, które wyzwalają epizod depresyjny. To mogą być poważne wydarzenia traumatyczne, żałoba, ale również przepracowanie czy nawet pozytywne sytuacje wymagające adaptacji lub zmieniające rytm życia.
Co o depresji mówią nam statystyki?
– Na depresję choruje kilka procent populacji. Choroba znacznie częściej dotyka osoby ze współistniejącymi schorzeniami somatycznymi, np. występuje u ponad 20% osób z cukrzycą albo schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Statystyki pokazują też, że na depresję mniej więcej dwukrotnie częściej cierpią kobiety niż mężczyźni. Oczywiście tutaj można dyskutować, na ile to kwestia liczby zachorowań, a na ile zgłaszania się po pomoc i podejmowania leczenia.
W Polsce od lat ok. 80% samobójców to mężczyźni.
– Mężczyźni częściej dokonują samobójstw, natomiast kobiety częściej podejmują próby samobójcze. Wielu mężczyzn zaciska zęby i cierpi, bo okazanie słabości i zgłoszenie się po pomoc jest dla nich bardzo trudne. W naszej kulturze pokutują mity, że mężczyzna nie płacze, nie może się mazać, musi być silnym macho. Dlatego próbują oni radzić sobie w inny sposób, np. z pomocą substancji psychoaktywnych. Męski alkoholizm bywa maską depresji.
Liczba zachorowań na depresję wzrasta z wiekiem. U pacjentów w podeszłym wieku występuje ona dwukrotnie częściej niż choroby otępienne kojarzone ze starością, jak choćby alzheimer. Zmaga się z nią kilkanaście procent seniorów, a odsetek ten rośnie wśród osób hospitalizowanych z jakiegokolwiek powodu czy będących pod opieką instytucji. W tym ostatnim przypadku depresja dotyka nawet połowę pensjonariuszy.
Gdzie możemy się doszukiwać przyczyn depresji wśród seniorów?
– Po pierwsze, jeżeli ktoś w młodości zachorował na depresję, to wraz z jego starzeniem starzeje się jego choroba i często pogarsza się jej przebieg. Fazy depresyjne stają się dłuższe i częstsze. Trudniej uzyskać remisję, czyli ustąpienie objawów i powrót do normalnego funkcjonowania. Po drugie, w starzejącym się mózgu pojawiają się choroby neurologiczne, które zwiększają ryzyko depresji. Sztandarowym przykładem jest choroba Parkinsona, tu ponad 50% pacjentów miewa głębokie epizody depresji. Depresję wywołują poza tym różne choroby somatyczne. W przypadku raka trzustki czy raka drobnokomórkowego płuc może ona być wręcz pierwszym objawem. Flagowe są też zaburzenia endokrynologiczne, zwłaszcza niedoczynność tarczycy. Wpływ na występowanie depresji może mieć także leczenie tych chorób somatycznych, bo różne leki mogą działać depresjogennie.
Niemałe znaczenie ma zapewne poczucie nieporadności czy samotności.
– Tak, najcięższą „chorobą” wieku podeszłego jest osamotnienie. Mam bardzo wielu pacjentów, którzy cierpią, mają depresję i są bardzo samotni. Jeżeli daje się tę sytuację zmienić, przełamać ich samotność, to ich stan psychiczny bardzo się poprawia. Mówi się, że starość Panu Bogu się nie udała. Starzenie to konfrontowanie się z ciągłością strat, człowiek staje się coraz mniej produktywny, traci prestiż, niezależność, sieć społeczną. Te wszystkie czynniki powodują, że często jesień życia jest bardzo pochmurna. Niestety, depresja wieku podeszłego wiąże się ze sporym ryzykiem zachowań samobójczych. Jak pisał wybitny psychiatra prof. Antoni Kępiński: „U młodych samobójstwo jest wołaniem o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć”.
A często diagnozuje się depresję wśród młodzieży?
– Często, ostatnio coraz częściej. Zapadalność młodych na depresję ma wiele przyczyn. Po pierwsze, sam proces dojrzewania jest po prostu bardzo trudny – następują zmiany hormonalne, zmiany w ciele, młodzi ludzie poszukują własnej tożsamości (w tym tożsamości seksualnej). Do tego często dochodzą: kryzys rodziny, kryzys autorytetu czy różne zjawiska społeczne, np. przeniesienie się relacji do sieci. Dzisiaj człowiek ma setki znajomych na Facebooku, a nie ma nikogo, z kim mógłby szczerze porozmawiać. Jeżeli w tym życiu online dodatkowo konfrontuje obraz siebie z wyidealizowanymi obrazkami innych, jeżeli próbuje sprostać różnym ideałom, które są nie do osiągnięcia, do tego dochodzi niepewność, co dalej, nadmierne wymagania, tzw. wyścig szczurów od najmłodszych lat, to nie ma co się dziwić, że wielu młodych ludzi przeżywa kryzys w postaci depresji. Niestety, depresja wieku młodzieńczego może długoterminowo wpływać na rozwój tego młodego człowieka. Jej konsekwencje mogą zostać z nim na całe życie.
Ankieterzy CBOS zapytali ponad 1 tys. dorosłych Polaków o depresję i okazało się, że co piąty wykazuje przynajmniej łagodne objawy tej choroby. Czy możemy mówić o epidemii depresji?
– Nasza współczesność jest wiekiem melancholii, wiekiem depresji. Czy nazwiemy to metaforycznie epidemią, to tylko kwestia nazewnictwa, ale istotnie depresja stanowi bardzo duży, realny problem. I to żadna tajemnica, że psychiatria jest dziś niedofinansowana, a dostępność do psychoterapii – bardzo niewielka. Czas oczekiwania na indywidualną terapię finansowaną przez NFZ często wynosi nawet dwa lata, a prywatnie nie dość, że jest bardzo drogo, to jeszcze trudno się dostać do dobrego certyfikowanego psychoterapeuty.
Czy możemy jakoś zapobiec rozszerzaniu się depresji?
– Najważniejsze jest niebagatelizowanie problemu oraz to, żeby jak najwcześniej rozpoczynać leczenie, bo im dłużej człowiek tkwi w chorobie, tym gorsze są wyniki leczenia. Nieleczona depresja będzie negatywnie wpływać na zdrowie całego organizmu, powodować ogromne cierpienie pacjenta i jego bliskich, a czas pozostawania w niej koreluje m.in. ze stopniem redukcji objętości hipokampu – części mózgu odpowiadającej zwłaszcza za pamięć. Nieleczenie tej choroby niesie ze sobą również duże koszty ekonomiczne i obciążenie systemu opieki zdrowotnej.
Najwięcej badań dotyczących profilaktyki obejmuje dzieci i młodzież. Udowodniono, że działania zapobiegające zaniedbywaniu dziecka, przemocy i bullyingowi (znęcaniu się w szkole) redukują ryzyko depresji. Korzystny efekt przynosi edukacja w zakresie umiejętności radzenia sobie z konfliktami i podnoszenia kompetencji społecznych. Rodzice powinni być świadomi, jak duże znaczenie ma pokazywanie dziecku jego mocnych stron i umacnianie pozytywnej samooceny.
A jak powinna wyglądać prewencja u osób dorosłych?
– Istotne są działania promujące zdrowy styl życia, tj. odpowiednią dietę, aktywność fizyczną, regularny sen, stosowanie techniki mindfulness i medytacji, dbałość o budowanie relacji interpersonalnych. W ostatnich latach zwrócono uwagę na rolę zdrowego żywienia w profilaktyce depresji. Rekomendacje obejmują stosowanie tradycyjnych diet, takich jak śródziemnomorska, japońska czy norweska, zwiększenie konsumpcji warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów, nasion, płatków zbożowych oraz produktów bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (zwłaszcza ryb). A także ograniczenie słodyczy czy fast foodów oraz wyeliminowanie niezdrowych nawyków żywieniowych.
W przypadku leczenia depresji mamy dwa podejścia: psychologiczne i psychiatryczne. Które jest bardziej skuteczne?
– Te dwa podejścia się uzupełniają. Najlepsze efekty daje połączenie obu metod. Farmakoterapia może pomóc usunąć pewne objawy, a psychoterapia uzbroić na przyszłość, gdyż może wpłynąć na nasz sposób myślenia, skorygować pewne dysfunkcjonalne schematy poznawcze. Przy łagodnych depresjach psychoterapia może być metodą z wyboru i nie zawsze konieczna jest farmakoterapia. Natomiast w głębszych depresjach leki są niezbędne.
A czy pozytywne efekty przyniesie samo przyjmowanie leków, bez psychoterapii?
– W leczeniu epizodu depresji, jeśli podamy leki przeciwdepresyjne, które są odpowiednio dobrane, w odpowiedniej dawce i stosowane przez odpowiednio długi czas, uzyskamy poprawę u ok. 60% pacjentów. To liczba istotnie większa od efektu placebo, który w tym przypadku wynosi ok. 30%. Leki są więc skuteczne. Każdy wypuszczony na rynek lek jest przebadany i skuteczny.
Jakie leki stosuje się obecnie do leczenia depresji?
– Mamy bardzo wiele preparatów o różnych mechanizmach działania. Cały czas pojawiają się nowe leki przeciwdepresyjne, które są równie skuteczne, ale lepiej tolerowane, to znaczy dają mniej objawów ubocznych. Dzięki temu pacjenci z depresją są w stanie normalnie żyć. Jeszcze 50 lat temu nie było to możliwe.
Czy pojawiają się jakieś innowacyjne metody leczenia?
– W ostatnim czasie pojawiła się na rynku donosowa esketamina, która w przeciwieństwie do standardowych leków, działających dopiero po pewnym czasie, bardzo szybko przynosi poprawę. Esketamina świetnie się sprawdza u pacjentów z depresją lekooporną, czyli takich, którzy nie reagują na co najmniej dwie kuracje lekami przeciwdepresyjnymi. Tylko niestety taka terapia jest bardzo droga. Obecnie jako eksperci Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego walczymy o program lekowy, który umożliwiałby refundację takiej terapii.
Natomiast jeśli chodzi o metody niefarmakologiczne, dziś stosuje się przezczaszkową kumulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego albo głęboką stymulację mózgu. Jedną z najskuteczniejszych metod w leczeniu głębokich depresji czy depresji lekoopornych są zabiegi elektrowstrząsowe. To oczywiście nie jest nowa metoda, ale daje spektakularne efekty.
Ostatnio modnym tematem jest leczenie depresji substancjami psychodelicznymi, takimi jak LSD czy psylocybina (substancja z grzybów halucynogennych).
– To rzeczywiście bardzo modny temat, ale wszystko jest na razie na etapie badań. Co prawda, są naukowe doniesienia, że np. psylocybina może dawać szybką poprawę w depresji, ale pozostajemy na etapie doniesień i na pewno jako lekarz nie rekomenduję eksperymentowania z tym na własną rękę.
W najnowszej, piątej klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego za depresję uznano m.in. trwającą ponad dwa tygodnie żałobę. Co pani o tym sądzi?
– Uważam, że współcześnie w wielu przypadkach dochodzi do medykalizacji czy psychiatryzacji stanów, które przedtem uchodziłyby za zupełnie normalne. Dawniej ktoś był nieśmiały, dziś ma fobię społeczną. Co oczywiście nie znaczy, że fobia społeczna nie istnieje, ale nie każda mniej pożądana cecha jest od razu patologią. Dawniej dzieciak nie chciał się uczyć, źle pisał dyktanda, teraz od razu ma dysleksję czy dysgrafię. Kiedyś był niegrzeczny i rozrabiał, dzisiaj ma ADHD. To nie oznacza, że ADHD nie istnieje, ale zauważam, że wahadełko przechyliło się w stronę nadmiernego diagnozowania różnych rzeczy. I być może tak jest z żałobą. Naturalnie może ona być czynnikiem wyzwalającym depresję, ale ja nie sądzę, żeby zasadne było patologizowanie normalnej żałoby.
Fot. Grzegorz Kozakiewicz/Forum
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy