Medyczne biedronki

Medyczne biedronki

Prywatne placówki w bardzo małym zakresie wykonują procedury, które mogłyby faktycznie zmniejszyć kolejki


Dr Paweł Łęgosz – specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu


113 – tyle dni trzeba czekać na wizytę u ortopedy w Mazowieckiem. A ile dokładnie w przypadku Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego?
– To zależy. Osoby po ostrym dyżurze czy na kontrolę po zabiegu, tzw. nasi pacjenci, są przyjmowani po 10-14 dniach. Z kolei ci planowi, kierowani z POZ, niestety muszą się uzbroić w cierpliwość.

Na te statystyczne trzy-cztery miesiące?!
– Tak, choć terminy te mogą być jeszcze bardziej odległe. Szczególnie w tak wąskich specjalizacjach jak np. chirurgia kręgosłupa – tam zapotrzebowanie na leczenie jest większe, a specjalistów mniej. Dlatego w tym przypadku może to być nawet sześć miesięcy.

Na jakie konkretnie zabiegi ortopedyczne kolejki są teraz najdłuższe?
– Wszystkie z zakresu chirurgii barków. Tu nasze możliwości są bardzo ograniczone, bo operacje tego typu wykonujemy raz w tygodniu. Efekt: kolejka jest wielomiesięczna, czekać trzeba do 24 miesięcy. Dla porównania – jeśli chodzi o zabiegi z zakresu chirurgii ręki, wygląda to lepiej, czas oczekiwania jest krótszy niż pięć miesięcy.

Tyle że w tym ostatnim przypadku to głównie pacjenci po urazach, przyjmowani w trybie pilnym.
– Zgoda! Wyjątkiem są osoby ze wskazaniem do usunięcia zespoleń np. w sytuacji konfliktu z tkankami miękkimi – choć i tak termin ich przyjęcia będzie uzależniony od liczby pacjentów na oddziale urazowym. Wynosi generalnie od sześciu tygodni wzwyż. Górną granicę trudno mi wskazać, bo urazówka to oddział mocno przepełniony, nawet jeśli stosujemy zasadę jednego lub dwóch dni hospitalizacji. Źle jest także, jeśli chodzi o kolejki w endoprotezoplastyce, mimo że w 2017 r. zniesiono limity na procedury, co oznacza: ile zrobimy, tyle dostaniemy pieniędzy jako szpital. Tutaj lista oczekujących tzw. pacjentów stabilnych to teraz 10-12 miesięcy.

A te wszystkie pilne przypadki?
– Obluzowanie endoprotez czy nasilenie zespołów bólowych w przypadkach pierwotnych – te staramy się operować w czasie krótszym niż sześć miesięcy.

Nadal długo, choć do rekordu daleko. W 2016 r. 87-latce konsultację przed operacją stawów kolanowych wyznaczono na 2024 r.
– Na szczęście to przykład spoza kliniki na Lindleya.

Niestety, nieodosobniony.
– Podobnych w całej Polsce jest więcej. Znam ośrodki, w których wiekowego pacjenta na zabieg endoprotezy kolana wpisano na 2029 r. O, albo młodą kobietę ze zwichnięciem stawu biodrowego na tle dysplazji na 2031 r. Kosmiczny termin. To absolutnie nie do pomyślenia. Patologia. Nawet jeśli to wszystko dzieje się w małych szpitalach, które mają 35 łóżek i muszą zaopatrzyć zarówno pacjentów urazowych, jak i tych planowych.

Na ile te i tak złe statystyki popsuła pandemia?
– Dodała kolejne osiem miesięcy – tylko w klinice Ortopedii UCK WUM przez kilka tygodni wszystkie zabiegi planowe zostały wstrzymane, podobnie jak w wielu innych placówkach. Realizowaliśmy tyko procedury pilne. Przyjmowaliśmy jedynie osoby z obluzowaniem implantu, które groziło imigracją do miednicy czy np. z zaawansowanymi zmianami martwiczymi głowy kości udowej.

Co z pozostałymi?
– Tych, nawet ze zmianami zwyrodnieniowymi lub nowotworowymi z przerzutami w okolicę stawową, informowaliśmy: „Zabieg będę musiał przesunąć. Ale obiecuję, że to nie będzie zbyt długi czas oczekiwania”. Zwykle wywiązywaliśmy się z tych obietnic – ostatecznie kolejki wynikające z samej pandemii rozładowaliśmy na dniach.

I ile teraz jest osób oczekujących?
– Prawie 1 tys., o 20% mniej niż rok temu.

Lepiej, ale i tak słabo, jeśli spojrzeć na zagranicę.
– Są kraje, gdzie na zabieg ortopedyczny czeka się maksymalnie trzy tygodnie. Tak jest m.in. w Skandynawii i krajach Beneluksu, ale tam jest przede wszystkim więcej lekarzy. Na przykład w Austrii praktykujących lekarzy na 100 tys. mieszkańców przypada ok. 5,1, a w Polsce to już tylko 2,4. Najgorzej w całej UE, jak wynika z raportu OECD „Health at a Glance: Europe 2020”. I tu zrobię analogię – dajmy na to, że gramy w piłkę nożną. Drużyna przeciwna ma 11 piłkarzy, a nasza tylko sześciu. Trudno grać mecz w tak okrojonym składzie, prawda? A co dopiero myśleć o złotym transferze wartym miliony i skompletowaniu całej drużyny.

Ale jeśli spojrzeć na mapę potrzeb, to okaże się, że ortopedów w Polsce wcale nie brakuje. Różnica między tymi odchodzącymi na emeryturę a zdobywającymi specjalizację to ok. 500 osób. Jest zapas.
– I co z tego, skoro wielu moich kolegów pracuje tylko w prywatnych ośrodkach, tzw. medycznych biedronkach. Przyjmują osoby z prostymi schorzeniami lub takie, które nierzadko wyszukują sobie choroby – pracowałem tam, to wiem. Wykupują pakiety, wydają pieniądze, a że mają wrażenie, że z nich nie korzystają, to przychodzą i mówią: „Coś mi pstryka w kolanie, chciałbym sprawdzić, co jest w środku”. Innymi słowy, prywatne placówki w bardzo małym zakresie wykonują procedury, które mogłyby faktycznie zmniejszyć kolejki. A to oznacza, że pacjent, który będzie wymagał interwencji, ma tam tak słaby pakiet, że i tak będzie przekazywany do NFZ. Poza tym sama liczba ortopedów chirurgów jest od lat mniej więcej stała.

Co jeszcze tłumaczy gigantyczne kolejki do ortopedów?
– Część personelu jest wypalona i przepracowana. Często słyszę: „Jestem zmęczony, covid dał mi do wiwatu, nie obraź się, ale nie wezmę tego dyżuru”. Inni wprost odmawiają leczenia za stawki obowiązujące w państwowej służbie zdrowia – za godzinę pracy na SOR lekarz może liczyć na 160-170 zł. „Rezygnuję, to dla mnie za mało”, mówią wtedy. Dla porównania – za konsultację profesorską w prywatnej placówce dostaną ok. 350 zł za godzinę.

Mało tego, są i tacy, którzy uznają: „Czterodniowy tydzień pracy jest dla mnie wystarczający, więcej nie chcę”.
– Doszli do pewnego poziomu finansowego i cenią sobie spokój. Tak! Na efekt nie trzeba było długo czekać – teraz nawet pacjenci z drogimi pakietami w prywatnych placówkach nie są przyjmowani z dnia na dzień. Muszą swoje odczekać, nieraz i cztery tygodnie. Tak na marginesie – kraje zachodnie, europejskie, dobrze rozwinięte, zadbały wcześniej o to, by liczba dobrze wykształconych lekarzy była wysoka. I teraz tego problemu nie mają, nawet kiedy bardzo rygorystycznie podchodzą do czasu pracy lekarza. Na przykład w Szwecji nie może on pracować więcej niż 165 godzin w miesiącu, bo inaczej grozi to wypaleniem zawodowym. A w Polsce? Problem wypalenia zawodowego medyków nigdy nie był brany pod uwagę. Dalej: wiele do życzenia w Polsce pozostawia finansowanie – na publiczną służbę zdrowia trafia jedynie 5% PKB – i sama organizacja systemu. Wyjątkiem jest opieka nad pacjentem onkologicznym – jako jedyny ma on szansę na szybką terapię.

Co to oznacza w praktyce?
– Znaczna część pacjentów trafia na AOS, czyli ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, bez sensu. Bo lekarz POZ albo jest słabo wykształcony, albo nie chce się podjąć leczenia. Woli wypisać skierowanie. Mimo że takiego chorego – i mówię to z całą odpowiedzialnością – mógłby z powodzeniem prowadzić sam. Ale nie, woli odesłać go do mnie. A przecież można inaczej, tak jak dzieje się to np. w Wielkiej Brytanii. GP, czyli general practitioner zajmuje się leczeniem i bólów kręgosłupa, i np. schorzeń stawu biodrowego. Potrafi też usunąć szwy. Dodatkowo prowadzi pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem.

Tyle zagranica, a tu i teraz jak zaradzić kolejkom?
– Wlać więcej pieniędzy do systemu.

Ile dokładnie?
– Nie jestem ekonomistą i nie podam konkretnych wskaźników. Nie widzę jednak żadnych ruchów w tym zakresie. Nie ma podniesienia składki PKB na system ochrony zdrowia od przyszłego roku, podobnie jak pieniędzy w budżecie; deficyt sięga ponad 40 mld zł. Ale mogę podsunąć dwa rozwiązania innego typu. Pierwsze to weryfikacja kolejki. Od 2019 r. działa na WUM koordynator opieki szpitalnej – to nowa funkcja w szpitalu. Sprawdza, czy pacjent nie został zoperowany gdzie indziej, czy nadal potrzebuje zabiegu, czy nie był zakwalifikowany do niego na zapas, czy nadal żyje… To daje możliwość urealnienia zapisów i, co za tym idzie, skrócenia terminu leczenia kolejnych chorych.

A to drugie rozwiązanie?
– Podniesienie zarobków. Przecież jeśli dam zarobić lekarzom, szczególnie młodszym, którzy budują swój status materialny, to jestem w stanie zatrzymać ich w szpitalu do wieczora. A nawet w soboty – tak, wrócimy do systemu państwa socjalistycznego, kiedy pracowało się przez połowę weekendu. I to naprawdę działa – od zeszłego roku lekarzy, którzy wcześniej po godz. 15 biegli do prywatnych placówek, zostawiam u siebie. Zarówno w poradni, jak i na bloku. Płacę podobnie jak w prywatnych placówkach.

I budżet szpitala to wytrzymuje?!
– Tak, bo swoje zrobiło uwolnienie limitów i przejście lekarzy z etatów na system kontraktowy. Zadaniowy. Nagle przestało być problemem, czy to ma być jeden zabieg, czy tych zabiegów ma być sześć. Poza tym – o czym wie już niewielu – procedury wysokospecjalistyczne, w tym punkcja stawów, są dobrze wyceniane. Na tyle, że jeśli dam lekarzowi 35-45% z tej stawki, to jest zysk po jego stronie i nie ma straty dla szpitala.

O jakich kwotach konkretnie mowa?
– Lekarz za „zaopatrzenie” takiego pacjenta dostaje 30-35 zł.

Szału nie ma.
– Na tyle została wyceniona procedura. Ale jeśli tak zorganizuję sobie pracę, że przyjmę pięciu-sześciu pacjentów na godzinę, to stawka już ładnie mi rośnie.

Tyle lekarz, a co ma zrobić pacjent, kiedy…
– …przyjdzie mu czekać sześć miesięcy na operację? Bardzo często słyszę to pytanie. „Panie doktorze, ale boli mnie dziś i nie mogę normalnie funkcjonować. Do tego czasu jestem skazany tylko na tabletki?!”. „Niestety, tak”, odpowiadam. „Oczywiście jeżeli te dolegliwości jeszcze się nasilą, do tego stopnia, że pan/pani nie będzie mógł/mogła sobie już poradzić, wtedy proszę o bezpośredni kontakt u nas w placówce. Może uda mi się wcześniej pana/panią zoperować”, dodaję nierzadko. Ale że nie mogę tak mówić każdemu, więc chorzy przyjmują nadmierną liczbę leków, co prowadzi do stanów depresyjnych. Dlatego tu i teraz mogę oburącz podpisać się pod stwierdzeniem „Polska to chory kraj”, jak głosiło swego czasu hasło kampanii OIL (Okręgowa Izba Lekarska – przyp. red.). Jeszcze innym rozwiązaniem jest możliwość refundacji leczenia za granicą. Już teraz są pacjenci, którzy operują się ortopedycznie po wschodniej stronie Niemiec, a NFZ za te zabiegi płaci. Ale tu uwaga – to generuje olbrzymie koszty, bo ta sama procedura jest wyżej wyceniana za granicą niż w Polsce. Poza tym skorzystanie z niej wymaga dużo uporu.

Nic dziwnego, że w tej sytuacji wielu chorych próbuje dostać się do szpitala przez SOR, gdzie codziennie padają pytania: „Od jak dawna pana boli?”. A odpowiedź: „Od trzech miesięcy”.
– I to kolejny problem, bo przecież na SOR powinniśmy zaopatrywać wyłącznie pacjentów w trybie absolutnie pilnym. W praktyce nie mogę jednak nie przyjąć osoby, która czeka. Każdego muszę zbadać, sprawdzić, czy musi być leczony na SOR, czy może jednak w poradni.

Jaka jest skala problemu?
– Po każdym dyżurze koledzy zgłaszają mi problem: „Szefie, mieliśmy 40 pacjentów, z czego urazowych, wymagających nagłego leczenia, tylko 12”. Czytaj: większość to ci, którzy przyszli, bo ich plecy bolą. Roszczeniowi. „Nie, nie będę czekał na przyjęcie do poradni. Proszę mnie natychmiast zbadać!”. Dlatego co do zasady jestem i za tym, żeby system publicznej służby zdrowia był skonstruowany tak jak prywatne placówki. Przykładowo: najniższy abonament wynosi 70 zł miesięcznie, co daje mi dostęp do lekarza. Ale ograniczony. Mogę dostać RTG, ale już nie USG. Żeby mieć USG, muszę mieć wyższy pakiet. A zabieg operacyjny – jeszcze wyższy pakiet. W praktyce: jeśli mam ubezpieczenie podstawowe i coś mi się stanie, to karetka zawsze zawiezie mnie do szpitala. Tam lekarz sprawdzi, czy w karcie ubezpieczeniowej mam diagnostykę, bo zapłaciłem stawkę miesięczną np. 300 zł. Jeśli tak, to nie ma problemu.

A jeśli nie?!
– To albo zakres czynności jest podstawowy, albo leczę pacjenta, ale potem wystawiam mu fakturę. Tak dzieje się przecież od lat w USA. Innym pomysłem mógłby być system niemiecki – dwa tygodnie temu byłem w dużym szpitalu ogólnym w Spandau. Co prawda, na zabieg alloplastyki stawu kolanowego czy biodrowego trzeba tam czekać, ale, co najistotniejsze, pacjent ma prawo dopłacić z własnej kieszeni do leczenia. Tak! W Polsce konstytucja zabrania takiego rozwiązania. Aby np. mieć jednoosobową salę, płaci się ok. 160 euro dziennie. Dodatkowe ubezpieczenie umożliwia także wskazanie operatora, np. ordynatora oddziału, a nawet skrócenie czasu oczekiwania na operację. Tymczasem w Polsce w XXI w. nadal jesteśmy w średniowieczu – fundujemy najdroższe terapie, jakie tylko mogą być. Wszystkim. Bez wyjątku. Nie mówiąc już o tym, że NFZ nie promuje placówek, które lepiej prowadzą leczenie, mają mniej powikłań. Przecież żaden system by tego nie wytrzymał!


Dr hab. n. med. Paweł Łęgosz – zastępca dyrektora ds. lecznictwa Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus, zastępca ordynatora-kierownika Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu WUM.


Fot. Michał Teperek

Wydanie: 46/2021

Kategorie: Wywiady, Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy