Nie kupczyć zdrowiem! – rozmowa z dr Grażyną Magnuszewską-Otulak

W interesie społecznym należałoby zakazać reklamy leków i środków przedstawianych jako leki

Dr Grażyna Magnuszewska-Otulak – pracownik Instytutu Polityki Społecznej Uniwersytetu Warszawskiego, specjalizuje się w polityce zdrowotnej

Wyraża pani pogląd, że świadczenia zdrowotne nie powinny być traktowane jak towar. Dlaczego?

– Z kilku powodów. Z punktu widzenia obywatela świadczenia te są dobrem, które lokuje się na szczycie systemu wartości. Także w wymiarze indywidualnym świadczenia zdrowotne są dobrem, bo umożliwiają w razie choroby szybkie wyzdrowienie i uczestniczenie w życiu społecznym, w pracy, w nauce, we wszelkich formach aktywności. Poza tym Polska ratyfikowała w 1977 r. Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych, którego artykuł 12. stwierdza, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia fizycznego i psychicznego. Tak więc również w prawie międzynarodowym świadczenia opieki zdrowotnej uznaje się za prawo obywatela, a nie towar. Działanie na rzecz zdrowia i zapewnienie usług zdrowotnych na odpowiednim poziomie są też w interesie państwa i społeczeństwa, bo chorując, ludzie nie zarabiają, nie opłacają podatków ani składek na ubezpieczenie społeczne, w tym zdrowotne, nie dostarczają produktów, a jeśli źle się ich leczy, chorują częściej i dłużej i wykorzystują więcej publicznych funduszy.

Nierówne obciążenie

Zdrowie zatem to nie towar, lecz dobro, tylko bardzo drogie.

– Drogie, ale nie może być zbyt drogie, bo funkcjonuje w ramach określonych przez ustawy i zasady Narodowego Funduszu Zdrowia, który kontraktuje świadczenia na miarę określonego budżetu, zależnego od wielkości wpłacanych składek na ubezpieczenie zdrowotne. To kwoty rzędu 61-63 mld zł rocznie. Wielkość funduszu zdrowia wynika z aktywności zawodowej społeczeństwa oraz wysokości wynagrodzeń, od których naliczana jest składka. Tu pojawia się nowy problem – tylko połowa Polaków płaci składki zdrowotne według ogólnych zasad.

A pozostali?

– Jesteśmy niestety nierówno obciążeni, ale państwo musi jakoś funkcjonować w takich ramach. Na ogół wydatków na zdrowie składają się też środki własne, indywidualne, prywatne. Nakłady na zdrowie to zatem owe 61-63 mld zł ze składek zdrowotnych i środki prywatne obywateli, które sami wydajemy, w kwocie 22-23 mld zł, wreszcie nieduże środki z budżetów samorządu terytorialnego – ok. 3-4 mld zł. W ramach tego organizuje się usługi zdrowotne.

Płaci się jak za towar.

– Dlatego można zrozumieć takie podejście do zdrowia ze strony osób odpowiedzialnych za funkcjonowanie systemu. Pojawia się bowiem konflikt interesów. Zadaniem władzy jest zmniejszenie dystansu dzielącego przeciętnego obywatela od niektórych usług, ale i dbanie o racjonalniejsze gospodarowanie środkami. Chodzi tutaj np. o zwiększenie roli promocji zdrowia, ale też o to, co zaproponował ostatnio minister Bartosz Arłukowicz – zwiększenie roli lekarza pierwszego kontaktu, czyli lekarza rodzinnego. Powinien on mieć więcej pieniędzy na świadczenie usług i większe kompetencje formalne, lepszą wiedzę i umiejętności, bo to ograniczyłoby napór na leczenie specjalistyczne i szpitalne, nie zawsze niezbędne. Właśnie na leczenie szpitalne wydajemy najwięcej pieniędzy, co jest nieracjonalne, gdyż nie zawsze uzasadnione będzie kierowanie pacjenta do szpitala i długie w nim przebywanie. Kolejny czynnik, który może ograniczyć wydatki, to zmiana stylu życia na zdrowszy.

Ile życia zostało?

Czy cel społeczny, jakim jest wydłużanie życia, można uznać za właściwy?

– Oczekiwany wiek przeżycia jest dobrym miernikiem poziomu rozwoju społecznego. Poprawił się np. znacznie współczynnik przeżywalności niemowląt, czym słusznie możemy się pochwalić. Tak czy inaczej, życie nam się wydłuża, ale konsekwencją jest konieczność zapewnienia godnych warunków w jego późnej, schyłkowej fazie. Moim zdaniem, było więc słuszne co do zasady ustawowe wydłużenie aktywności zawodowej mężczyzn i kobiet, czemu jednak powinna towarzyszyć intensywniejsza aktywizacja osób 50+ czy 60+. Dawniej zaczynało się aktywność zawodową zaraz po szkole, a żyliśmy krócej. Tylko w okresie transformacji proporcje udziału życia aktywnego i nieaktywnego zawodowo zmieniły się. Młodzi często podejmują pracę dopiero w wieku 30 lat, a oczekiwany wiek przeżycia zwiększył się od początku transformacji średnio o cztery i pół roku. Nieprawdziwe są zatem argumenty używane zarówno w publicystyce, jak i przez niektórych polityków, że po opóźnieniu wieku przechodzenia na emeryturę wiele osób jej nie dożyje. Czas życia na emeryturze też będzie dłuższy niż kiedyś. Może to argument niepopularny, ale trzeba raczej myśleć o aktywizacji osób starszych. Także aktywizacji zawodowej ze wsparciem państwa. Bo inaczej jakość życia osób starszych będzie się pogarszać.

Jak najdłużej pracować, jak najwięcej się ruszać, prowadzić życie aktywne, ciekawe i przyjemne?

– Zgoda. I wdrażanie do takiego trybu życia trzeba zaczynać od wczesnych lat szkolnych, tymczasem połowa dzieci jest zwalniana przez rodziców z lekcji WF, rośnie odsetek cierpiących na otyłość, która utrudnia prawidłowe funkcjonowanie i we wczesnej młodości, i w kolejnych etapach życia. Wydłużenie oczekiwanego wieku przeżycia jest więc dużą wartością, ale trzeba ciągle dbać o jakość tego życia, zwłaszcza w jego późniejszej fazie.

Prawo do śmierci

I tutaj znów pojawiają się kontrowersje, bo chcemy żyć jak najlepiej, ale gdy coś się w tym życiu psuje, nie można go skrócić. Większość jest przeciwna eutanazji czy też tzw. dobrej śmierci.

– U nas czasem nie odróżnia się eutanazji od zaprzestania uporczywej terapii. Brakuje uregulowań prawnych i dozwolonych procedur. Nie każde zaprzestanie terapii jest eutanazją, ale lekarze boją się takich decyzji, poniekąd słusznie, aby nie spotkać się z zarzutem, że to z powodu wymuszonych przez NFZ oszczędności zaprzestali leczenia. Boimy się nie tylko takich decyzji, ale nawet otwartej dyskusji na ten temat. Sama eutanazja jest problemem ideologicznym, bo życie to wartość nadrzędna, ale chcielibyśmy, by było ono dobre, bez cierpienia, aby nie było jedynie biologicznym trwaniem. Chciałabym mieć prawo decydowania o moim życiu, o tym, co ze mną się stanie, gdy już nie będę zdolna pokierować swoim losem. To, czy mamy prawo decydować o swoim życiu, jest też kwestią demokracji i wolności. W ustroju demokratycznym państwo nie powinno ograniczać mojego prawa wyboru, kierując się wymogami światopoglądu, którego ja nie podzielam. Ale powtarzam, kwestia dopuszczalności eutanazji wymagałaby ściśle określonych procedur, bo istnieje poważne ryzyko nadużyć.

Bardziej boimy się hipotetycznych nadużyć niż ulżenia osobom bardzo cierpiącym?

– Tak. Znane są przypadki, gdy prośba o eutanazję jest wołaniem o pomoc w walce z cierpieniem. Człowiek nie zawsze chce takiego życia, ma poczucie jego bezsensu, ale jeśli otrzyma pomoc, znów zapragnie żyć. Tymczasem lekarze zaniedbują walkę z bólem, zwłaszcza gdy chodzi o stosowanie silnych leków psychotropowych, zasłaniając się ryzykiem uzależnienia itp. W niektórych szpitalach nie zawsze pacjenci są wolni od bólu, podczas gdy walka z bólem powinna być jednym z ważnych elementów leczenia. Gdy ból jest nie do wytrzymania, nie chce się żyć.

Wykluczenie zdrowotne

Jedni otrzymują konieczną pomoc, gdyż mogą zapłacić za dobre świadczenia, drudzy nie. Czy nierówności w zakresie zdrowia nie są w Polsce zbyt wielkie? Z badań wynika, że mieszkający w mieście 30-latek z wyższym wykształceniem ma do przeżycia 10 lat więcej niż jego rówieśnik z wykształceniem podstawowym, z małego miasta lub ze wsi.

– Duże zróżnicowanie zależy nie tylko od wykształcenia i miejsca zamieszkania. Brakuje w Polsce całościowych badań na temat korelacji między statusem społeczno-ekonomicznym a zdrowiem. Możemy tylko przypuszczać, że ona istnieje, bo różnice są nawet pomiędzy województwami, ale wpływa na to wiele czynników, wpływ niektórych się potęguje, a niektóre wzajemnie się znoszą. Dlaczego najdłużej żyją mieszkańcy Podkarpackiego czy Małopolskiego, a krócej żyje się w Łódzkiem? Może wpływa na to zróżnicowany stan środowiska naturalnego albo charakter więzi społecznych? Można także doszukiwać się związku między wykluczeniem społecznym a zdrowiem. Prof. Cezary Włodarczyk z UJ mówi o wykluczeniu w odniesieniu do zdrowia jako czasowym lub trwałym braku dostępu do świadczeń zdrowotnych, np. z powodu braku ubezpieczenia, co może, ale wcale nie musi prowadzić do gorszego stanu zdrowia. Brak dostępu do opieki zdrowotnej może wynikać z wykluczenia społecznego z innych przyczyn. Głównym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej jest jednak to, że złe zdrowie wyklucza z aktywności zawodowej i społecznej.

A jeśli ktoś jest ubezpieczony, ale nie może się doczekać pomocy specjalisty czy przyjazdu karetki pogotowia? To też jest wykluczenie?

– To są wady na poziomie organizacji systemu. Dobrze, że niektóre grupy niezależnie od braku składki zdrowotnej są uprawnione do świadczeń, np. dzieci czy bezrobotni, za których składkę opłaca Fundusz Pracy. Inne powody wykluczenia, np. problemy z dojazdem, trzeba rozwiązywać lokalnie, a jeszcze inne na poziomie całości polityki społecznej. Na dostęp do usług zdrowotnych oddziałuje wiele czynników i należy starać się walczyć z wszelkimi rodzajami wykluczenia. W każdym razie w małych miastach, cztero-, pięciotysięcznych sytuacja jest najtrudniejsza.

Zapłacą pacjenci

A co na to samorządy lokalne? Czy ich aktywność może być lekarstwem na wszelkie niedomagania służby zdrowia?

– Generalnie pomysł, by samorządy lokalne prowadziły własną politykę zdrowotną, mógłby się sprawdzić. W tym kierunku szły wcześniejsze propozycje wzmacniania roli samorządu terytorialnego formułowane przez polityków Unii Wolności. Ale pomysł pozostał tylko na papierze. Władze powiatowe i wojewódzkie mają zapisany w ustawach obowiązek zapewnienia dostępu do świadczeń, ale nie mają do tego instrumentów, ponieważ środkami na świadczenia zdrowotne dysponuje NFZ. Samorząd ma zapisane obowiązki, prowadzi podmioty lecznicze, ale środki przydziela NFZ. Każde działanie samorządu terytorialnego w tym zakresie wymaga pieniędzy, czy to likwidacja szpitala, czy przekształcenie go w spółkę albo sprzedaż. Każdy taki ruch kosztuje, a samorząd może nie mieć na to środków. Gdyby otrzymywał subwencję zdrowotną na kształt subwencji oświatowej, to po dodaniu środków własnych mógłby pewnie coś poprawić w funkcjonowaniu systemu na swoim terenie.

W końcu za wszystkie wady systemu odpowiada minister.

– Problemem jest niespójność systemu i odpowiedzialności za politykę zdrowotną. Za tę politykę odpowiada minister, ale ma niewiele uprawnień i pieniędzy. Natomiast pieniądze ma NFZ, jednak nie ponosi praktycznie żadnej odpowiedzialności politycznej za sposób ich wydawania, który wcale nie musi być zgodny z przyjętymi kierunkami polityki zdrowotnej. Każdy podmiot leczniczy na poziomie województwa odrębnie kontraktuje świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ, ale zasady podejmowania decyzji o kontraktach budzą niekiedy wątpliwości, np. dlaczego jakiś szpital czy przychodnia dostają duży kontrakt, inne mały, a jeszcze inne żaden. Ci, którzy nie dostają kontraktu, nie otrzymują informacji, w czym konkurencja jest lepsza, choćby po to, by poprawić jakość oferowanych usług.

To znaczy, że musimy się pogodzić z koniecznością wprowadzenia odpłatności za niektóre świadczenia?

– W praktyce tak to wygląda, że za wady systemu płacą pacjenci.

Czy sytuacja, w której prawie połowa Polaków nie płaci składki w pełnej wysokości, jest do utrzymania?

– Nie powinna. Opłacanie składki uprawnia nas do takich samych świadczeń jak sporą grupę osób, które w tym nie uczestniczą. Ta nierówność wynika z zaszłości. Na początku transformacji dochody rolników znacząco spadły i pewne działania osłonowe były uzasadnione. Uważam, że już nie trzeba chronić rolników w takim zakresie, ale żaden polityk nie odważy się zaproponować zmiany. To wymagałoby woli, odwagi politycznej, a może także zmian w koalicji. Obecny stan nie jest zgodny z poczuciem sprawiedliwości społecznej. Rolnicy nie płacą również podatku dochodowego na ogólnych zasadach. Co do składki zdrowotnej, to połowa Polaków płaci za leczenie siebie i tej drugiej połowy. Mam jednak wątpliwości, czy uda się szybko zmienić podejście do tego problemu.

Precz z reklamą

Nie wszyscy płacą składkę i jest ona zbyt niska. Polska znajduje się na szarym końcu wśród krajów Unii, jeśli chodzi o udział wydatków na zdrowie w PKB, czyli wszystko jest pochodną braku pieniędzy?

– Nie wszystko. Wiele wynika ze złej organizacji, z wad systemu. Marnujemy to, co jest naszą mocną stroną. Mamy wciąż stosunkowo niską zachorowalność na nowotwory złośliwe, ale wysoką umieralność z tej przyczyny. To skutek zbyt późnego rozpoznania choroby i opóźnionego leczenia. Można więc uznać, że propozycje ministerialne idą w dobrym kierunku, jednak trudno je ocenić, nie znając szczegółowych rozwiązań. Innym problemem jest to, że zaledwie nieco ponad 70% świadczeń jest pokrywanych ze środków publicznych, podczas gdy w wielu krajach Unii Europejskiej ponad 80%. Wiele do życzenia pozostawia też charakter naszych wydatków, bo dużo wydajemy na różne medyczne śmiecie, na substancje niebędące lekami, środki homeopatyczne, suplementy diety. Bardzo dużo kupujemy pod wpływem reklam, niekiedy w sposób skandaliczny oferujących środki, które wcale nie przyczyniają się do poprawy zdrowia, tylko powiększają zyski koncernów farmaceutycznych i telewizji. W interesie społecznym należałoby zakazać reklamy leków i środków przedstawianych jako leki.

Czy przyszłość służby zdrowia to postępująca komercjalizacja i prywatyzacja?

– Komercjalizacja sama w sobie nie musi ograniczać dostępu do świadczeń, jeśli będzie przestrzegana zasada równego traktowania podmiotów publicznych i niepublicznych. Przychodnie działające w systemie niepublicznym udzielają już ponad 85% porad, a pacjent tego nawet nie dostrzega. Kłopotliwe może być to, że placówki prywatne chętnie wyławiają tłuste kąski, pomijając te usługi zdrowotne, które są kosztowne, lecz nisko wyceniane przez NFZ. Największym problemem jest lecznictwo szpitalne, bo ono generuje największe koszty. Sytuację poprawiłoby przeniesienie części usług do lecznictwa ambulatoryjnego. System stałby się bardziej wydolny i tańszy, a pacjent nie odczułby prawie żadnej różnicy. W tej chwili ponad 35% publicznych wydatków pochłania leczenie szpitalne.

Społeczeństwo się starzeje…

– I problemów będzie coraz więcej. Również lekarze się starzeją, a młodych, zwłaszcza w niektórych bardzo potrzebnych specjalnościach, np. geriatrii, wcale nie przybywa. Prawie niemożliwe jest zdobycie specjalizacji. Problemy z opieką zdrowotną będą więc narastać, niezależnie od rozmaitych reform i środków zaradczych, dlatego potrzeba nam dobrego prawa i rozsądnej strategii w tej dziedzinie.