Polityka kadrowa w służbie zdrowia podporządkowana jest interesom lekarzy
Lekarz z długoletnią praktyką radzi co zmienić w służbie zdrowia
Czy w ochronie zdrowia może być lepiej? Tak – pod kilkoma warunkami. Od roku 1999 – daty wprowadzenia systemu pseudoubezpieczeniowego finansowania służby zdrowia – większość dyskusji kończy się nieodmiennie stwierdzeniem, że „za te pieniądze lepiej być nie może”. Korporacje zawodowe mówią o zbyt małych środkach przeznaczanych z budżetu na ochronę zdrowia, taktownie przemilczając błędy systemowe i domagając się rozwiązań korzystnych dla lekarzy – ale niekoniecznie dla pacjentów i gospodarki narodowej.
Nie zwraca się uwagi na rozmiary marnotrawstwa relatywnie niskich nakładów na zdrowie. A są one ogromne. W wydatkach na pierwszym miejscu mamy koszty osobowe – mimo bardzo niskich płac – na drugim dopłaty do leków. I tylko w tych dwóch obszarach można szukać oszczędności. Najwięcej kosztują nas przerosty zatrudnienia w szpitalach, przede wszystkim w dużych aglomeracjach, a zwłaszcza w szpitalach klinicznych. Wielokrotnie Ministerstwo Zdrowia publikowało wytyczne dotyczące liczby łóżek, jaka powinna
przypadać na jednego lekarza
w szpitalu, w zależności od charakteru oddziału i poziomu referencyjnego (szpital powiatowy, wojewódzki, kliniczny) lekarz miał mieć pod swą opieką od ośmiu do dwudziestu łóżek. Tymczasem przeciętna dla kraju wynosi… cztery.
Ostatnio miałem okazję przeglądać sprawozdania szpitali w jednym z dużych miast wojewódzkich. Znalazłem w nich dane z dwóch oddziałów ginekologiczno-położniczych – małych, 25-łóżkowych. W jednym z nich pracowało czterech lekarzy, a w drugim dziewięciu (!). W obydwu łóżka były wykorzystywane średnio przez 150 dni w roku. Kierownik miejskiego wydziału zdrowia tłumaczył ten fenomen następująco: „Co robi kobieta, która zachodzi w ciążę i chce urodzić? Szuka lekarza z wybranego przez siebie szpitala, idzie na »prywatną wizytę« i prosi o opiekę nad ciążą i porodem. On patrzy, jak jest ubrana, i strzela sumę od 3 do 8 tys. zł. Prawie każda – czasem po krótkim targu – przyjmuje propozycję: chce mieć zdrowe dziecko. Sam widzisz, że wystarczą mu dwa porody w miesiącu, aby zarobić nieopodatkowane 70-200 tys. rocznie. Próbowałem to uporządkować, ale każda próba kończyła się ostrą interwencją kogoś wysoko postawionego w radzie albo w zarządzie miasta – i prędzej mnie by wyrzucili, niż udałoby się zracjonalizować zatrudnienie”. Ponieważ „odgórnie” stymulowana jest restrukturyzacja – zwalnia się pielęgniarki czy położne, które (gdyby było ich dostatecznie dużo) mogłyby się rzeczywiście pacjentkami opiekować. Cóż, polityka kadrowa podporządkowana jest interesom lekarzy.
Baza materialna szpitala wykorzystywana jest na ogół przez pacjentów leczonych za oficjalne pieniądze NFZ i też oficjalne pieniądze działających przy oddziałach „fundacji”. W zeszłym roku wysoki rangą urzędnik jednej z najbardziej prestiżowych w Polsce instytucji prosił mnie o pomoc dla swego kolegi ze studiów, prawnika z prowincjonalnego miasta, człowieka ponadpięćdziesięcioletniego, u którego lekarz rodzinny stwierdził chorobę wieńcową, a lokalny kardiolog skierował go do ośrodka akademickiego na koronarografię. Pacjent w czerwcu usłyszał: „Możemy pana zapisać na połowę lutego albo na pojutrze za 8 tys. zł”. Cóż, chory mógł oczywiście sprzedać stary samochód, za który pewnie tyle by dostał. Ale Zbigniew Religa zrobił mu to w ciągu tychże trzech dni za darmo. I po tygodniu pacjent wrócił zdrowy do domu. Ale ja pracę jako młodszy asystent rozpocząłem w akademii medycznej 1 czerwca 1953 r. i przez te ponad 50 lat poznałem wielu znakomitych kolegów.
Gdyby w szpitalach wprowadzić częściowo dwuzmianowy system pracy za pieniądze publiczne, ludzie w Polsce żyliby dłużej i byliby zdrowsi, lekarze zaś mogliby uczciwie zarabiać – tak sądzę – dwa razy tyle, ile dziś po prostu dzięki zwiększonej wydajności pracy. Szpitale, redukując przyrosty zatrudnienia, mogłyby bowiem płacić znacznie więcej. Ale to
oznaczałoby koniec szarej
czy nawet czarnej strefy, której istnienia nie chcemy, jako korporacja zawodowa, widzieć.
Potrzeba do tego dobrej woli i unormowania od zawsze fatalnych relacji między centralą resortu a płatnikiem: najpierw kasą chorych, dziś funduszem.
Ani jedna, ani druga instytucja nigdy nie kierowały się w swych działaniach (mówię tu o ostatnich sześciu latach) interesem zdrowotnym pacjentów. Mam absolutną pewność, że powołanie przez nowego prezydenta – ktokolwiek by nim został – kilku dobrych fachowców, nie klinicystów, lecz speców od zdrowia publicznego i koniecznie emerytów, niezainteresowanych rozwiązaniami, które maksymalizowałyby ich własne dochody, którzy doprosiliby kilku ekspertów od ekonomiki zdrowia (są tacy i na kilku uniwersytetach, i w Akademii Ekonomicznej w Katowicach, i w Szkole Głównej Handlowej – służę nazwiskami), mogłoby zaowocować stworzeniem propozycji zawierania przez płatnika i świadczeniodawcę przejrzystych kontraktów, opartych na uczciwej kalkulacji uzasadnionych kosztów – z pożytkiem dla pacjentów, personelu medycznego i gospodarki.
Dalsze ok. 20% wydatków funduszu pochłaniają leki. I tu mamy rozwiązania zupełnie niezrozumiałe i – obawiam się – kosztowne, ale nieskuteczne próby poprawy sytuacji. Przykłady? Ten sam lek – omeprazol – w tej samej dawce kosztuje pacjenta od ok. 15 do ponad 46 zł, a dopłata z NFZ waha się od 33 do 39 zł. Za jeden rodzaj indapamidu pacjent płaci 5,11 zł, za drugi – 10,75 zł przy dopłacie z NFZ 5,11 zł. Simvastatina – lek obniżający poziom cholesterolu we krwi – jako simvacard kosztuje 5,24 zł, jako simvachol – 16,72 zł, jako zocor – 25,64 zł, przy jednakowej dopłacie NFZ. Są to identyczne substancje o identycznym działaniu. Inaczej nie mogłyby zostać dopuszczone do obrotu, ale pacjentowi, który leki te musi zażywać praktycznie stale, nie jest obojętne, czy za tydzień kuracji zapłaci 1,36 zł, czy 5,41 zł. Gdyby nie były to identyczne substancje o identycznym działaniu, nie mogłyby być dopuszczone do obrotu.
Polityka lekowa powinna być podporządkowana uzyskaniu najlepszej efektywności zdrowotno-kosztowej, tzn. osiągnięciu pożądanych skutków zdrowotnych przy jak najmniejszym obciążeniu finansowym pacjenta. W końcu pieniądze funduszu też pochodzą ze składki ubezpieczenia zdrowotnego, a więc z naszych kieszeni. Drugim celem powinna być
ochrona rodzimego przemysłu
farmaceutycznego, choćby po to, aby nie zwiększać bezrobocia.
Cele te można osiągnąć tylko w jeden sposób: wprowadzaniem na listę leków refundowanych przez NFZ tylko trzech najtańszych identycznych preparatów. Co z tego, że większość pacjentów uważa, że droższy lek musi być lepszy niż tańszy, a zagraniczny – niż polski, skoro tak nie jest? Co gorsza, opinię tę podziela chyba wielu lekarzy: pacjenci, z którymi miałem kontakt, z reguły brali angielski rytmonorm, droższy od polskiego odpowiednika, polfenonu; z nitratów – najdroższy, belgijski olicard, z alfablokerów też najdroższy – szwajcarską cardurę, z betablokerów – oczywiście również najdroższy sectral. Nie wspominam o drogich, a nierefundowanych: prestarium czy norvascu.
Ale miejmy odwagę postawić sprawę jasno. Przed kilku laty prezes Naczelnej Izby Lekarskiej twierdził, że lekarz jest wolnym zawodem i nikt nie ma prawa narzucać mu standardów dokumentacji czy procedur diagnostycznych lub terapeutycznych – rzeczywiście, nikt mu tego nie może zabronić w praktyce prywatnej. Ale podpisując kontrakt z płatnikiem, musi wyrazić zgodę na warunki, jakie płatnik postawi. I o to chodzi. Lekarz nie może zmuszać biednego rencisty – a zresztą nikogo – do kupowania drogiego leku, dlatego że firma farmaceutyczna dała mu taki czy inny upominek.
Zamiast rozwiązać sprawy prostymi manewrami: oparciem się w kontrakcie na przedłożonej kalkulacji oraz stworzeniem przyjaznych dla pacjenta list refundacyjnych, wykonuje się mało sensowne, administracyjne łamańce, których koszt będzie chyba większy niż płynący z nich pożytek. Prezes NFZ, Jerzy Miller, mający chyba bardzo wysoką samoocenę, wydaje się nic z tego nie rozumieć, choć nie wierzę, aby w blisko 40-milionowym narodzie przez tyle lat nie udało się znaleźć człowieka odpowiedzialnego, który korzystałby z rad rzeczywistych fachowców. Panie ministrze, trochę więcej odwagi! Panie prezesie, trochę więcej skromności!
Już starożytni Rzymianie mieli zasadę: dobro chorego jest najwyższym prawem. Dla was są nim kompetencyjne przepychanki.
Autor jest doktorem nauk medycznych, specjalistą medycyny pracy
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy