Życie z tlenem

Bakteryjne zakażenia tkanek, zaczadzenia, rozległe oparzenia – to wszystko można leczyć w komorach hiperbarycznych

O leczeniu tlenoterapią ostatnio zrobiło się głośno z powodu 10-letniej Kariny, która przez sześć dni błąkała się po lesie. W Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego w Gdyni dziewczynka była poddawana zabiegom w komorze hiperbarycznej, aby uratować jej stopy. Podawanie tlenu pod ciśnieniem miało zahamować rozwijanie się zgorzeli gazowej, która zaatakowała odmrożone kończyny. Gdynia jest jednym z sześciu ośrodków dysponujących komorami hiperbarycznymi. Pozostałe działają w Warszawie, Łodzi, Siemianowicach Śląskich, Wrocławiu i Poznaniu.
Najczęstszym wskazaniem do leczenia dostarczanym do organizmu tlenem pod ciśnieniem są zaczadzenia, czyli zatrucia tlenkiem węgla. Dlatego jesień to czas komór hiperbarycznych. Leczenie tlenem w wielu przypadkach jest jedyną metodą ratującą życie. Obecnie leczeniu tlenoterapią podlegają niedokrwienia skóry i źle przyjęte przeszczepy, zapalenia kości oporne na leczenie farmakologiczne, urazy powypadkowe, agresywne zakażenia, poparzenia i wiele innych.

O zaletach hiperbarii, przeciwwskazaniach i możliwościach rozwoju mówi dr n. med. Maciej Naskręt, adiunkt w Zakładzie Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pracujący w Mazowieckim Centrum Terapii Hiperbarycznej przy szpitalu MSWiA w Warszawie.

– Kogo się poddaje terapii hiperbarycznej i na czym polega leczenie?
– O tym, co należy bezwzględnie leczyć w komorze, bo praktycznie tylko ta metoda gwarantuje sukces, i co można leczyć, wspomagając się innymi metodami, bo wówczas może osiągnie się sukces, mówi Manifest Dobrej Praktyki Hiperbarycznej z 2004 r. W tym dokumencie znajdują się również zalecenia, że można rozważać leczenie w komorze, bo u części chorych to pomogło, aczkolwiek nie ma takich przesłanek naukowych…

– Czyli nauka nie potrafi do końca wyjaśnić sukcesów leczenia w komorze?
– Ależ skąd! Badania nad tlenoterapią i zastosowaniem hiperbarii są dość stare. Okres nowoczesnej tlenoterapii hiperbarycznej to lata 60. Wtedy zaczęło się zainteresowanie medyczne i naukowe, powstało wiele prac doświadczalnych na ten temat i dzisiaj wiemy, jak tlen działa, dlaczego i w jakich chorobach jest skuteczny. Na pewno nie jest to panaceum. Natomiast np. przy zatruciu tlenkiem węgla jest to jedyna metoda szybkiego odblokowania powiązań hemoglobiny z tlenkiem węgla. Wtedy dostarczenie tlenu pod ciśnieniem jest wskazane. Podobnie jest w zakażeniach wywołanych zgorzelą gazową, bakteriami beztlenowymi. Wtedy ta metoda powinna być stosowana.

– Na czym, najkrócej mówiąc, polega leczenie w komorze hiperbarycznej?
– Na dostarczeniu tlenu do tkanek w ilościach, których przy normalnym stężeniu tlenu w powietrzu, jakim oddychamy, organizm nie dostarcza.

– W jakim celu dostarczamy większą ilość tlenu?
– Podstawą uszkodzenia tkankowego – nie chcę powiedzieć, że wszystkich patologii – jest niedotlenienie, czyli hipoksja. Zmiany, które zachodzą w tkankach, martwica i obrzęki są spowodowane tym, że na pewnym etapie rozwoju choroby tlen nie dopływa do tkanek. Tkanki przechodzą na metabolizm beztlenowy i rozwijają się zmiany związane z martwicą. A my podawanym pod ciśnieniem tlenem maksymalnie nasycamy hemoglobinę. Hemoglobina łączy ze sobą tyle tlenu, ile może. Ale pamiętajmy, że krew to też osocze, tkanka płynna. Tam również, podając tlen pod zwiększonym ciśnieniem, jesteśmy w stanie wytworzyć takie warunki, że tlenu rozpuszcza się o wiele, wiele więcej. Ten tlen z jednej strony maksymalnie powiązany z hemoglobiną, z drugiej maksymalnie rozpuszczony w osoczu dociera do tkanek. Powoduje, że zmniejsza się obrzęk i rozszerzają się naczynia. Tlen wywołuje również dość spektakularny efekt, zwany w fizjologii efektem Robin Hooda – poprawia przepływ krwi w tkankach niedotlenionych, kosztem tkanek dobrze natlenionych, wpływa na tworzenie się naczyń krwionośnych tam, gdzie ich nie ma, gdzie ich zabrakło, powodując, że tworzą się nowe kanały, którymi może dotrzeć do tkanek, a także pobudzić komórki, które są odpowiedzialne za mechanizmy obronne, jak działanie antybakteryjne. Hiperbaria jest metodą numer jeden w przypadkach rozwoju zakażeń spowodowanych działaniem bakterii beztlenowych, które uwielbiają środowisko, gdzie nie ma tlenu. My zmieniając te warunki, powodujemy, że te bakterie po prostu zamierają.

– Jak przebiega sam zabieg?
– Do komory wielomiejscowej wchodzi z reguły ok. 10 osób. Wraz z nimi w sesji uczestniczy tzw. attendent medyczny, czyli albo lekarz, albo pielęgniarka hiperbaryczna, którego zadaniem jest opieka nad tymi pacjentami. Pacjent przed wejściem do komory dowiaduje się, jak komora wygląda, z czym tam się spotka, jakich doznań może się spodziewać. Pacjenci w czasie sprężania mogą słuchać muzyki, czytać prasę, a nawet oglądać telewizję. Szum sprężanego powietrza u niektórych powoduje senność, więc w trakcie zabiegu śpią. Można czytać gazety, ale tylko drukowane na dobrym papierze. Chorzy nie mogą mieć nic elastycznego, tylko luźne, bezuciskowe ubranie.

– Jak długo trwa leczenie hiperbaryczne?
– Liczba zabiegów terapeutycznych, na które pacjent musi się zgłosić, waha się od pięciu do 60 w zależności od schorzenia. Przy zatruciu tlenkiem węgla powinno wystarczyć pięć sprężeń. Nagła głuchota, kiedy człowiek niespodziewanie budzi się i nic nie słyszy, albo uraz akustyczny, do którego dochodzi, kiedy ktoś np. stanie blisko działa i nie otworzy ust, wymaga zastosowania 15 sprężeń. Trudno gojące się rany cukrzycowe – 30 sprężeń. I wreszcie te najgorsze przypadki, zapalenie kości, które najtrudniej się leczy, to aż 60 sprężeń. Zabiegi wykonujemy z założenia codziennie, ale w zabiegach planowych nie sprężamy częściej niż raz na 24 godziny. To jest związane z chorobą dekompresyjną.

– Od kiedy tlen był wykorzystywany jako narzędzie w medycynie?
– Na początku wykorzystywano tlen w celach mało leczniczych. Były to kąpiele w sprężonym powietrzu w uzdrowiskach. Później odkryto toksyczne działanie tlenu, co zatrzymało proces rozwoju hiperbarii. Dopiero budowa komór hiperbarycznych i zastosowanie tlenu pod zwiększonym ciśnieniem na początku lat 60. XX w. pozwoliły zwrócić uwagę na szerokie możliwości tej terapii. Udowodniono, że zwiększenie obecności tlenu, niekoniecznie przy obecności hemoglobiny, potrafi utrzymać organizm przy życiu. Przynajmniej przez jakiś czas.

– Jakiej specjalizacji lekarze zajmują się hiperbarią?
– W Polsce podspecjalizacja terapii hiperbarycznej została zarezerwowania dla trzech specjalizacji: anestezjologii i intensywnej terapii, dla medycyny ratunkowej i dla toksykologii klinicznej. Poza tym współpracują z nami chirurdzy naczyniowi, diabetolodzy i lekarze kilku innych specjalizacji, choć moim zdaniem ta współpraca jeszcze jest za mała.

– W kabinie siedzi wiele osób w bardzo różnym wieku. Są ludzie starsi i dzieci. Kto może korzystać z hiperbarii? Czy są jakieś przeciwwskazania?
– Dzisiaj w komorze było nawet dwuletnie dziecko. Korzystanie z tej metody przypomina zanurzanie się na głębokość 15 metrów, co powoduje wiele zjawisk związanych z wyrównywaniem ciśnienia np. w uchu środkowym. To są szumy, to jest ból i do tego trzeba pacjentów przygotować. Jest kilka sposobów, aby sobie z tym radzić, np. przełykanie wody albo żucie cukierków, podobnie zresztą jak przy wznoszeniu samolotem. Najważniejsza jest współpraca z pacjentem. Zdarzają się pacjenci nieprzytomni, zatruci tlenkiem węgla, gdzie współpraca jest zerowa. Ale to jest wskazanie ostre, ratujące życie. Przeciwwskazania do leczenia w komorze hiperbarycznej są bardzo często czysto medyczne, jak obecność patologii płucnej, niezdrenowanej odmy, czyli obecność powietrza w płucach. Względnymi przeciwwskazaniami są choroby nowotworowe, aczkolwiek tutaj mówi się o rozpatrzeniu wszystkich za i przeciw. Czasami ciąża, ale znowu przy zatruciu tlenkiem węgla korzystamy z tej metody, bo innej nie ma. Rozruszniki serca starego typu czasami ulegają deformacji, ale te współczesne pozwalają na bezkonfliktowe wykorzystanie komory.

– Jak pan ocenia skalę tych zabiegów w Polsce?
– Można powiedzieć, że wraz z przybywaniem komór przybywa pacjentów. Wszyscy jesteśmy wychowankami prof. Zdzisława Sićki z Gdyni. Tam jest mekka polskiej hiperbarii. Tam wszystko się zaczęło, tam pracują lekarze, którzy mają olbrzymie doświadczenie, tam jest cała sieć komór.

– Do Gdyni trafiła mała Karina.
– Właśnie. Tam, jeśli chodzi o leczenie hiperbaryczne, jest wszystko. W Siemianowicach Śląskich powstał ośrodek dedykowany wypadkom, zespołom zmiażdżeniowym, oparzeniom. Są też komory przy dużych ośrodkach w Warszawie, we Wrocławiu, w Łodzi i Poznaniu.

– Zna pan jakieś przypadki niepowodzeń? A może komuś to zaszkodziło?
– W miarę rozwoju nauki, jaką jest terapia hiperbaryczna, staramy się minimalizować wszelkie powikłania. W Polsce NFZ nie kontraktuje komór jednomiejscowych. Tam jest inna fizyczność sprężania. Tam spręża się stuprocentowym tlenem, nie powietrzem. Tam też występują inne warunki, zagrożenia. Najpopularniejsze u nas są komory wielomiejscowe. W tych komorach nie wytwarzamy stałego ciśnienia 2,5 atmosfery tlenem, bo sprężamy powietrzem atmosferycznym, czyli te 2,5 atmosfery uzyskujemy takim powietrzem, jakim chory oddycha, a potem trzykrotnie na 20 minut dajemy pacjentowi szczelną maskę, przez którą oddycha czystym tlenem pod ciśnieniem 2,5 atmosfery. Jest to profilaktyka drgawek tlenowych, bo tlen działa też toksycznie w organizmie, przewlekła ekspozycja na sprężony tlen grozi powikłaniami. Są również skłonności osobnicze, takie jak padaczka, które mogą ujawnić się podczas zabiegu. Ale zdjęcie maski z reguły przerywa te niebezpieczne stany.

– Czy w przypadku Kariny ktoś popełnił błąd?
– Też jestem lekarzem anestezjologiem i kilka razy miałem do czynienia ze zgorzelą gazową. Zgorzel to nie jest coś, co puka do drzwi lekarza i mówi: oto jestem albo – będę za dwa dni. Zgorzel pojawia się nagle. Żeby ustalić wskazania do leczenia w komorze hiperbarycznej, trzeba mieć preparat bezpośredni albo wyniki badań laboratoryjnych. Jeżeli pojawi się zagrożenie zakażenia zgorzelą gazową, od razu myślimy o komorze. Błędem jest, moim zdaniem, że kiedy wiemy o zgorzeli, to odwlekamy tę terapię. Zawsze trzeba sobie zadać pytanie, jakie objawy dostrzegali na bieżąco lekarze, co się działo.

——————

Wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym

• trudno gojące się rany (w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, po urazach i radioterapii),
• przewlekłe zapalenia kości,
• bakteryjne zakażenie tkanek,
• zatrucie tlenkiem węgla (zaczadzenie),
• rozległe oparzenia (II i III stopnia, powyżej 20% powierzchni ciała).

Wydanie: 43/2010

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy