Medycyna na sygnale – rozmowa z prof. Leszkiem Brongelem

Śmiertelność po zawałach zmniejszyliśmy o jedną trzecią, lepiej leczymy udary mózgu. Teraz trzeba się skupić na ofiarach wypadków

Prof. Leszek Brongel – Dr hab. med. prof. UJ Leszek Brongel jest chirurgiem, specjalistą medycyny ratunkowej, ortopedii i traumatologii, kierownikiem Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Collegium Medicum UJ. Jest też konsultantem wojewódzkim w dziedzinie medycyny ratunkowej. Opublikował ponad 330 prac naukowych dotyczących leczenia chorych z obrażeniami. Był ekspertem Ministerstwa Zdrowia w programie powołania centrów urazowych w Polsce. Jest prezesem Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz członkiem komitetów naukowych czasopism chirurgicznych i medycyny ratunkowej.

Rozmawia Krystyna Rożnowska

Codziennie w Polsce 500 osób umiera nagle na skutek wypadków drogowych, zawałów serca, udarów mózgu czy z powodu innych zachorowań lub urazów. Nie myślimy o tym, czasem tylko sygnał karetki pogotowia przypomina, że toczy się walka o czyjeś życie. Jej czas jest ograniczony. W przypadku zawałów czy udarów nazywa się to oknem terapeutycznym, po ciężkich urazach zaś – złotą godziną. „Złota godzina to czas (…), który niekiedy możemy wykorzystać i zatrzymać śmierć, ale (…) może okazać się na to za krótki. (…) Im większy uraz, tym szybciej rozwija się spirala śmierci, kręcą się koła wstrząsu, ruszają kaskady metaboliczne, tym krótszym czasem dysponuje lekarz, by uratować chorego…”, czytam w książce „Złota godzina. Czas życia, czas śmierci” wydanej pod redakcją prof. Leszka Brongela przez Wydawnictwo Medyczne w Krakowie.

Jak często udaje się wygrać tę walkę z czasem o życie?
– Jeszcze do niedawna ratowaliśmy o połowę mniej osób w nagłym zagrożeniu zdrowia i życia niż w krajach Unii Europejskiej i USA – śmiertelność na miejscu wypadku komunikacyjnego czy też z powodu zawału serca lub udaru mózgu była u nas o 50% wyższa. U nich umiera 50 ofiar wypadków na 100 tys., u nas – 75.
To znaczy, że dużo więcej ludzi można uratować od śmierci.
– I od kalectwa. U nas, niestety, dwa razy więcej osób niż w krajach zachodnich zostaje kalekami w następstwie obrażeń doznanych w wypadkach.
Jak to zmienić?
– Staramy się o to, rozwijając w naszym kraju medycynę ratunkową. Specjalność ta istnieje w Polsce dopiero kilka lat, obejmuje wszystkie nagłe przypadki zagrożenia życia i zdrowia, a więc nie tylko obrażenia powypadkowe, ale też zawały i udary. Jej twórcą jest prof. Juliusz Jakubaszko. W 1999 r. powstał projekt ministerialny utworzenia państwowego ratownictwa medycznego i została opracowana ustawa, którą uchwalono jednogłośnie.
Co przekonało do niej głosujących?
– Argumenty ekonomiczne. Średnia wieku ofiar wypadków drogowych wynosi 40 lat, a skoro w naszym kraju o wiele więcej ofiar wypadków zostaje kalekami i przechodzi na utrzymanie społeczeństwa, są to ogromne straty. W Ameryce wyliczono, że 1 dol. zainwestowany w medycynę ratunkową przynosi 4 dol. oszczędności.

KARETKA I CO DALEJ

W jaki sposób medycyna ratunkowa zwiększy szansę na życie i powrót do pełnej sprawności ofiar wypadków i w nagłych zachorowaniach? Zacznijmy od pierwszej pomocy. Czy mamy dostatecznie dużo dobrze wyposażonych karetek?
– Znacznie więcej niż w krajach unijnych, bo do niedawna uważano, że głównie od ich liczby zależy skuteczność ratowania chorych w nagłych stanach chorobowych i po wypadkach. Mamy karetki reanimacyjne z zespołami specjalistów – lekarzami systemu ratownictwa medycznego, którzy wiedzą, jak wykorzystać nowoczesny sprzęt i leki. W pozostałych karetkach, tzw. podstawowych, są ratownicy, coraz częściej licencjonowani, którzy mają większą wiedzę medyczną niż jeżdżący kiedyś z lekarzem sanitariusze. Są też w karetkach pielęgniarki ratunkowe umiejące stosować nowoczesny sprzęt.
Czy tego sprzętu jest pod dostatkiem? Co w wyposażeniu karetki przesądza o skuteczności ratowania życia?
– Mamy respirator do sztucznej wentylacji, urządzenia przywracające drożność dróg oddechowych, defibrylator stosowany przy zatrzymaniu krążenia. Są sposoby ogrzewania pacjenta, możliwość przetaczania ogrzanych płynów oraz ciągłego monitorowania ciśnienia, dostarczenia tlenu do krwi, zapisu EKG i przesyłania tych danych do szpitala. Mamy też w karetce nowoczesne leki potrzebne do ratowania życia, np. fibrolityczne, usuwające zatory w zawałach i udarach, a przynajmniej chroniące niedokrwioną sferę serca czy mózgu. To wszystko zdobyliśmy w ciągu ostatnich 10 lat.
Skoro są karetki i nowoczesny sprzęt, dlaczego ratuje się mniej ofiar wypadków i nagłych zachorowań?
– Okazało się, że nawet świetnie wyposażone karetki, takie przychodnie na kółkach, nie załatwiają sprawy, jeśli nie są należycie wykorzystane. Wraz z rozwojem medycyny ratunkowej w nowo utworzonych centrach urazowych będą znacznie lepsze możliwości dysponowania nimi – szybkiego kierowania ich tam, gdzie są w danej chwili potrzebne, i to na coraz większym terenie. W założeniu czas przejazdu karetki z miejsca wypadku do specjalistycznego oddziału nie powinien trwać dłużej niż godzinę.
Pierwszym zadaniem zespołu karetki jest utrzymanie procesów życiowych ofiary.
– Kiedyś mówiło się, że pogotowie ma dowieźć chorego do szpitala żywego, a dzisiaj – że ma on być w takim stanie, by miał szansę na dalsze życie. Często trzeba stworzyć mu tę szansę poprzez interwencję medyczną. W chwili dotarcia do miejsca zdarzenia przeprowadza się pierwsze badanie chorego – sprawdza drożność dróg oddechowych, ustala, czy nastąpiło zatrzymanie krążenia, jaki jest stan jego przytomności. Dopiero wtedy można podjąć wstępne czynności ratownicze: właściwie ułożyć chorego, udrożnić jego drogi oddechowe, podłączyć płyny krwiozastępcze, podać odpowiednie leki. Jeszcze na miejscu zdarzenia lub w karetce bada się go powtórnie, bardziej szczegółowo, by np. ustalić miejsce krwotoku, dowiedzieć się, dlaczego jest nieprzytomny czy niewydolny oddechowo. Wtedy będzie wiadomo, jacy specjaliści powinni się zająć jego leczeniem.

NIE MA MIEJSCA NA IMPROWIZACJĘ

Dokąd lekarz karetki pogotowia powinien zawieźć chorego? Bo ten pierwszy etap leczenia jest bardzo ważny.
– Toteż chory z zawałem musi trafić do centrum interwencji kardiologicznej, a z udarem – do oddziału udarowego. Kardiolodzy najszybciej zaczęli tworzyć centra kardiologiczne i zmniejszyli śmiertelność po zawałach o jedną trzecią, potem powstały oddziały udarowe, co poprawiło skuteczność leczenia w udarach mózgu. Natomiast śmiertelność w wypadkach drogowych pozostawała u nas znacznie wyższa, głównie dlatego, że brakowało oddziałów wielospecjalistycznych. Teraz uruchamiamy centra urazowe i spodziewamy się poprawy efektów nie tylko w ratowaniu życia, ale i w leczeniu ofiar wypadków. To muszą być szpitale z zespołami specjalistów, bo przecież w wypadku może zostać uszkodzony każdy narząd. Istnieje więc konieczność klasyfikacji obrażeń już na miejscu zdarzenia, by lepiej zorganizować pierwszą pomoc i przesłać chorego do leczenia specjalistycznego. A klasyfikacja ta bywa niełatwa, gdyż nie ma w tym zakresie odpowiedniej informacji ani statystyki. Co prawda, powstają na świecie banki danych urazowych, próbuje się za pomocą różnego rodzaju skal szacować obrażenia ciała w ciężkich urazach wielonarządowych, ale kryteria nie są jeszcze doskonałe. W Polsce brakuje takiego banku danych, a jest on bardzo potrzebny. Mam nadzieję, że stworzą go właśnie centra urazowe na podstawie wspólnej bazy komputerowej. To pozwoli oceniać skuteczność leczenia w różnych stanach, wychwytywać błędy, wybrać najlepszą strategię.
Na jakim etapie są dzisiaj centra urazowe?
– Istnieją już od roku, ale wiele z nich jest jeszcze ciągle w stadium organizacji. Najpierw dość długo dyskutowano, gdzie je zlokalizować. Postanowiono, że powstaną w dużych aglomeracjach, na podstawie bazy szpitali specjalistycznych i ich zespołów, najlepiej w pobliżu placówek uniwersyteckich. W końcu wytypowano w kraju 14 szpitali i w nich zlokalizowano centra urazowe. W drugim etapie ustalano, kto ma w tych centrach pracować, by każdy chory, który ulegnie wypadkowi, mógł być od razu objęty leczeniem, oraz w jaki sprzęt należy je wyposażyć. Projekt organizowania ratownictwa medycznego, a później centrów urazowych, był realizowany bardzo konsekwentnie przez kolejne ekipy rządowe. W każdej aglomeracji zajmowały się tym władze samorządowe dysponujące środkami unijnymi. Rok temu minister zdrowia ogłosił, że centra urazowe rozpoczynają pracę, a NFZ szybko przygotował rozporządzenia umożliwiające ich finansowanie. I działają, choć niektóre na pół gwizdka, budują nowe obiekty, kupują sprzęt, urządzają wnętrza. Ciągle jeszcze trwa okres przejściowy, ma się zakończyć w przyszłym roku.
Centrum urazowe musi więc dysponować lekarzami wszystkich specjalności.
– Muszą w nim być: chirurg, ortopeda, neurolog, anestezjolog, specjalista medycyny ratunkowej, chirurg szczękowy, ale też ginekolog, okulista, laryngolog, właściwie każdy specjalista, bo w wypadku każdy narząd może ulec uszkodzeniu. Ustaliliśmy, że podstawowym zespołem będzie trauma team, złożony z lekarzy medycyny ratunkowej – anestezjologa i chirurga ogólnego.
A traumatolog?
– Nie ma takiej specjalności, były próby jej wprowadzenia, ale zostały niechętnie przyjęte przez środowisko chirurgów. Wierzę, że centra medycyny ratunkowej z czasem wykażą jej potrzebę.
Centra nie są więc odrębnymi placówkami?
– Centrum urazowe to dodatkowa funkcja szpitala. Ale także splendor – wiadomo, że leczą w nim najlepsi specjaliści. Tak jest na Zachodzie, tak będzie i u nas. Medycyna ratunkowa istnieje zaledwie kilka lat, dopiero teraz uczą się jej studenci czwartego i piątego roku, dowiadują się np., że trzeba segregować pacjentów, by zapewnić pomoc tym, którzy wymagają jej natychmiast, gdy inni mogą zaczekać.
To w czasie wojny chirurdzy musieli segregować chorych i wybrać tych, którym mogli pomóc.
– Tylko że oni robili to intuicyjnie, a teraz opracowuje się kryteria i procedury na podstawie doświadczeń z całego świata. Bo chirurg w czasie wojny mógł popełnić błędy, zrobił tyle, ile mógł, ale dzisiaj prawo ani społeczeństwo nie wybaczą nam pomyłek i dlatego wszystko musimy przewidzieć, sformalizować, by przygotować się na różne okoliczności, także do działania w przypadku zaistnienia wypadków masowych czy katastrof. Musimy również wypracować taktyki funkcjonowania w warunkach ekstremalnych. To już nie są czasy improwizacji.

JAK DYRYGENT W ORKIESTRZE

Czy leczenie wielospecjalistyczne nie wymusza powrotu do medycyny holistycznej?
– W centrum urazowym na czele trauma teamu stoi trauma team leader, lekarz z dużym doświadczeniem. Ma on wskazywać, gdzie, kto i w jakiej kolejności ma leczyć poszczególnych pacjentów. Potrzebny jest ktoś taki, bo każdy specjalista dostrzega głównie to, na czym najlepiej się zna, a więc będzie po swojemu rozkładał priorytety terapii. Trauma team leader musi więc widzieć chorego jako całość, być w zespole specjalistów niczym dyrygent w orkiestrze.
Pan profesor nadzoruje budowę krakowskiego centrum urazowego. Kiedy zacznie ono działać?
– Zgodnie z planem nowe centrum urazowe zostanie otwarte za rok i trzy miesiące, ale już przyjmujemy chorych. Niestety, jeszcze nie wszystkich, których powinniśmy. Centrum znajdzie się w pawilonie budowanym za fundusze europejskie. Będzie w nim nowy szpitalny oddział ratunkowy, oddział szpitalny dla chorych po urazach i z ostrymi stanami chirurgicznymi, pewna liczba łóżek jest przeznaczona dla pacjentów w ostrych stanach internistycznych, będzie też 30 łóżek intensywnej terapii. Wyżej będą sale operacyjne, a na dachu lądowisko dla helikopterów.
Co będzie warunkiem powodzenia tej nowej organizacji leczenia w nagłych, ciężkich przypadkach?
– Koordynacja. Współpraca szpitali wybranych do roli centrum urazowego z pozostałymi. Centrum będzie przyjmować ofiary najcięższych wypadków według ustalonych kryteriów, rzecz jednak w tym, by ci chorzy rzeczywiście trafiali do nas, a pozostali – tam, gdzie powinni.