Długowieczność – postęp czy porażka?

Długowieczność – postęp czy porażka?

W pewnym momencie choroba Alzheimera bardziej staje się problemem opiekuna, a nie pacjenta


Prof. Tomasz Gabryelewicz – przewodniczący Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego


Starość się nie udała Panu Bogu.
– No nie udała się. Oprócz wielu degradujących jakość życia chorób niektóre starsze osoby cierpią na otępienie. Od wielu lat interesuję się tym tematem. Najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera. To ona odpowiada za ok. 70% otępień. Jednak chorób powodujących otępienie jest znacznie więcej. Otępienie to nic innego jak manifestacja kliniczna choroby Alzheimera albo innych chorób leżących u podłoża tego zespołu, takich jak choroba ciał Lewy’go, zwyrodnienia czołowo-skroniowe czy choroby naczyniowe mózgu. W Polsce żonglujemy różnymi terminami: demencja, otępienie starcze, choroba Alzheimera, skleroza. I to powoduje zamęt nie tylko wśród chorych i ich opiekunów, ale także wśród lekarzy. Otóż otępienie nie jest chorobą, lecz zespołem objawów z najbardziej typowym – osłabieniem pamięci. Zaburzeniu ulegają również inne funkcje poznawcze, takie jak myślenie, funkcje językowe czy wzrokowo-przestrzenne. W zespołach otępiennych występują też zaburzenia zachowania, zaburzenia psychotyczne i zaburzenia nastroju. Otępienie jest związane z wiekiem, najprawdopodobniej towarzyszyło ludzkości od bardzo dawna. Jest to termin polski, natomiast terminem łacińskim jest demencja. Jeszcze na początku XX w. stosunkowo niewiele osób dożywało wieku podwyższonego ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera, która staje się problemem społecznym w populacji osób po 65. roku życia. Przyjmujemy, że co pięć lat podwaja się liczba pacjentów z tą chorobą.

Czy te przerażające dane wiążą się z procesami cywilizacyjnymi?
– Składa się na to bardzo wiele czynników. Natomiast najistotniejszym jest wiek. Mózg starzeje się tak jak cały organizm człowieka. U niektórych osób występuje zespół czynników ryzyka, które powodują, że ta choroba ujawnia się wcześniej, u innych później. Bardzo dobrze znamy te czynniki. Ta wiedza pozwala nam rekomendować działania protekcyjne, które mogą nieco opóźnić manifestację kliniczną choroby w postaci zespołu otępiennego. Bo choroba Alzheimera rozpoczyna się kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat przed wystąpieniem otępienia. Mamy w tej chwili takie możliwości diagnostyczne, że rozpoznajemy ją już u 40- czy 50-latków całkowicie prawidłowo funkcjonujących, bez zaburzeń funkcji poznawczych. Ci ludzie zgłaszają się do nas, bo są zaniepokojeni faktem, że kilka osób w rodzinie miało chorobę Alzheimera. I rzeczywiście, u niektórych widzimy obecność procesu neurozwyrodnieniowego, który w konsekwencji za kilka, kilkanaście lat doprowadzi do otępienia.

Jakie są te dobrze rozpoznane czynniki ryzyka, o których pan wspomniał? Na co zwrócić uwagę, co nas powinno zaniepokoić?
– Czynniki ryzyka dzielimy na modyfikowalne oraz niemodyfikowalne – nie mamy na nie wpływu, nie możemy ich zmienić – takie jak płeć żeńska czy mutacje jednogenowe wywołujące chorobę. Na szczęście dotyczy to tylko ok. 1,5% pacjentów – większość przypadków choroby Alzheimera to przypadki sporadyczne. Grupa czynników modyfikowalnych to m.in. choroby powodujące uszkodzenie naczyń mózgowych i zaburzenie ich funkcji, które mogą spowodować szybszą progresję procesu alzheimerowskiego. Nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, hipercholesterolemia i cukrzyca to ewidentne czynniki ryzyka. Wczesne rozpoznawanie tych chorób i ich właściwe leczenie wpływają na zmniejszenie ryzyka wczesnej manifestacji choroby Alzheimera. Ponadto na jej rozwój wpływa tryb życia, używki: palenie papierosów, nieumiarkowane spożycie alkoholu, poza tym urazy głowy, czynniki psychologiczne, takie jak przewlekły stres, depresja, bezsenność. Zwraca się też uwagę na czynniki środowiskowe, m.in. zatrucie środowiska naturalnego.

Dlatego pytałam, czy cywilizacja nas zabija.
– No tak, bo wpływ na rozwój choroby Alzheimera mają różne czynniki środowiskowe i choroby cywilizacyjne. Jeśli je właściwie leczymy, zmniejszamy ryzyko wystąpienia tej choroby.

Co możemy zrobić, by opóźnić jej skutki?
– Znacząco progresję choroby Alzheimera spowolnić mogą: aktywność umysłowa – rekomendujemy wszystkie jej formy; aktywność fizyczna – WHO rekomenduje spacer minimum 10 km tygodniowo; dieta – jest coraz więcej doniesień, że ma bardzo duże znaczenie protekcyjne. Najbardziej uniwersalna, wzbudzająca najmniej kontrowersji jest dieta śródziemnomorska, zalecana również w innych chorobach neurologicznych czy kardiologicznych. Mamy dowody, że protekcja działa. Jeszcze kilka lat temu, mówiąc o chorobie Alzheimera, mówiliśmy o niemej epidemii, prognozowaliśmy, że w roku 2040 liczba przypadków przekroczy 80 mln. Nie wiem, czy tak się stanie. W ostatnich latach ukazały się wyniki badań epidemiologicznych, które wskazują, że w niektórych bogatych krajach rozwiniętych zanotowano niewielki, ale zauważalny spadek rozpowszechnienia choroby Alzheimera.

Dlaczego?
– Bo w tych krajach ludzie mocno wzięli sobie do serca rekomendacje lekarskie i zmienili styl życia na zdrowszy. To ma bardzo duże znaczenie w sytuacji, gdy nie dysponujemy lekiem, który działałby przyczynowo. Farmakologicznie nie potrafimy zadziałać profilaktycznie ani zatrzymać procesu otępiennego, możemy go tylko nieco spowolnić. Mamy leki „alzheimerowskie”, które, zastosowane szybko po ustaleniu rozpoznania otępienia, mogą spowolnić narastanie objawów, jak i złagodzić przebieg choroby.

To dziwne, że potrafimy polecieć na Księżyc, ale nie umiemy wynaleźć leków na kilka kluczowych chorób.
– Tu powstaje pytanie, czy sama starość nie jest chorobą. Coraz więcej osób dożywa podeszłego wieku. W Polsce według danych Głównego Urzędu Statystycznego w roku 2020 przeciętne trwanie życia dla mężczyzny wynosiło 72,6 roku, dla kobiety 80,7. Na wykładach często przytaczam taką anegdotę za „Kurierem Warszawskim” z 1936 r.: „46-letni staruszek zginął pod kołami dorożki”. Tak bardzo zmieniło się postrzeganie starości. Obecnie jednak epidemia COVID-19 odwróciła tendencję istniejącą od wielu lat, czyli wydłużania się przeciętnego trwania życia. W porównaniu z rokiem 2019 przeciętne trwanie życia mężczyzny w Polsce skróciło się o półtora roku, kobiety o 1,1 roku. Widząc rosnącą liczbę zgonów „covidowych”, możemy się spodziewać, że dane z tego roku będą jeszcze gorsze.

Czy w takim razie to, że żyjemy coraz dłużej, jest postępem, czy jednak porażką? Bo łączy się to z coraz częstszym występowaniem chorób ewidentnie związanych z wiekiem. Ani my nie jesteśmy na to przygotowani, ani tym bardziej system ochrony zdrowia. Granice życia mogą być przedłużane, pod warunkiem że jesteśmy w stanie zadbać o tych starszych, schorowanych ludzi.
– Kiedyś żyliśmy znacznie krócej i te choroby nie były problemem społecznym. Kilka lat temu braliśmy udział w programie badającym polskich stulatków. W 2002 r. znaleźliśmy ok. 1,7 tys. takich osób, w 2018 r liczba ta wzrosła do 3,8 tys. Coraz więcej osób osiąga mocno zaawansowany wiek. Możemy wręcz mówić o długowieczności, czyli długości życia wyższej od oczekiwanej. Dlatego choroba Alzheimera i inne choroby neurologiczne stają się problemem społecznym. Mózg się starzeje. Choroba Alzheimera to postępujący zanik struktur mózgowych. Ale również fizjologicznie na starość mózg nam się kurczy.

Czy kurczy się nawet wtedy, gdy ktoś pracuje intelektualnie, intensywnie ćwicząc ten mięsień? Znam paru leciwych, rzutkich profesorów.
– Trening intelektualny, poznawczy nie ma wpływu na długość życia, natomiast starzeć się możemy na różne sposoby. Większość z nas starzeje się normalnie, czyli z licznymi chorobami ujawniającymi się w podeszłym wieku. Pani zaś ma na myśli 10% populacji starzejące się optymalnie, czyli osoby, które są w stosunkowo dobrej kondycji fizycznej i w bardzo dobrej kondycji intelektualnej. Przykładem może być choćby malarz Pablo Picasso albo reżyserka Leni Riefenstahl. U nas wszystkim znany prof. Władysław Bartoszewski czy znakomity neurobiolog prof. Jerzy Vetulani. Ale też musimy pamiętać o kolejnych 10% populacji, starzejących się w sposób patologiczny. Tu mamy przykład byłego prezydenta Stanów Zjednoczonych Ronalda Reagana, u którego pod koniec kadencji rozpoznano chorobę Alzheimera.

Wspomniał pan o covidzie i jego wpływie na statystyki długości życia. Czytałam, że ciężkie przejście choroby może spowodować w przyszłości wysyp choroby Alzheimera.
– Niestety, tego się obawiamy. Mówimy o bezpośrednich konsekwencjach określanych jako mgła covidowa i skutkach odległych. Mgła mózgowa występuje u części osób niezależnie od ciężkości przebiegu choroby. Nawet u tych, które stosunkowo łagodnie przeszły covid, dochodzi do wyraźnego spadku sprawności poznawczej. Za wcześnie na wyciąganie daleko idących wniosków, ale wydaje się, że u większości po sześciu, siedmiu miesiącach spadek formy intelektualnej ustępuje.

To dobra wiadomość.
– Ale jak jest dobra, to jest też zła. Dekadę po zakończeniu pandemii hiszpanki w latach 1918-1920 zanotowano wzrost zachorowań na chorobę Parkinsona o ponad 70%. To jest choroba neurozwyrodnieniowa tak jak choroba Alzheimera, która w tamtych latach była rozpoznawana bardzo rzadko. Nie mamy więc danych dotyczących wzrostu jej rozpowszechnienia po pandemii hiszpanki, ale mechanizmy prowadzące do uszkodzenia mózgu w obydwu chorobach są identyczne. Niestety, musimy się liczyć z takim ryzykiem, że długoterminowe konsekwencje pandemii ujawnią się po kilku latach. Może się zdarzyć, że gwałtownie przyrosną przypadki chorób neurozwyrodnieniowych.

Mamy coraz więcej ludzi starszych z licznymi chorobami, których konsekwencje są straszne nie tylko dla chorego, lecz także dla jego opiekunów, a w naszym kraju praktycznie nie ma opieki paliatywnej. Kiepski jest poza tym dostęp do dobrych środków przeciwbólowych.
– Rzeczywiście, końcowa faza choroby Alzheimera niewątpliwie wymagałaby tego typu opieki, ale oferta instytucjonalna w Polsce dostępna dla pacjentów zarówno w fazie łagodnej, jak i ciężkiej jest bardziej niż skromna. Dziś umierający z powodu choroby Alzheimera nie mają prawa do opieki hospicyjnej. Resort zdrowia od lat nie może zdecydować o poszerzeniu kryteriów obejmujących chorych z otępieniem, a NFZ uważa, że zmiana jest niepotrzebna i zbyt kosztowna. Jeśli chodzi o sposoby walki z bólem, to postępowanie jest takie jak z każdym innym chorym. U osób w zaawansowanym stadium otępienia właściwą ocenę bólu, która jest podstawowym warunkiem prawidłowego leczenia, utrudnia fakt, że nie są one w stanie opisać swojego cierpienia i dokładnie określić intensywności, lokalizacji ani czasu trwania bólu. Rozpoznawanie dolegliwości bólowych opiera się w takich przypadkach na obserwacji zachowań chorego lub na relacji jego opiekunów. Co ciekawe, niektóre badania sugerują, że osoby z chorobą Alzheimera są fizycznie „zdrowsze” w porównaniu z analogicznymi wiekowo grupami kontrolnymi. Próbowano tłumaczyć to zjawisko zmniejszeniem stresu psychicznego u pacjentów z zaawansowanym otępieniem, co z kolei zmniejszało ryzyko stanów, w których stres może odgrywać istotną rolę sprawczą. W bardziej zaawansowanych fazach choroby pacjenci mniej się stresują, bo w pewnym momencie ta choroba bardziej staje się problemem opiekuna, a nie pacjenta. Zanika empatia i jest mu obojętne, co się dzieje dookoła niego.

Słucham z przerażeniem, choroba Alzheimera jest straszna, w pewnym momencie zamiast mózgu jest dziura. Czy pacjent wtedy to jeszcze człowiek, czy tylko jego ciało? Niedawno pisałam o eutanazji…
– Zastanawiałem się, czy eutanazja mogłaby mieć odniesienie do naszych pacjentów. Czynna zdecydowanie nie, ponieważ zawsze musi być świadoma zgoda pacjenta. W przypadku zaawansowanej choroby Alzheimera o takiej świadomej zgodzie nie ma mowy. W przypadku eutanazji biernej sytuacja jest analogiczna jak w przypadku stanów chorobowych, co do których rokowanie jest jednoznacznie niepomyślne, a pacjentowi pozostało niewiele życia w strasznym cierpieniu. W takich okolicznościach uważam, że eutanazja bierna, czyli niepodejmowanie intensywnych działań medycznych w celu krótkotrwałego przedłużenia życia, jest miłosierdziem.

W jakim stanie trafiają do pana chorzy i co pan może dla nich zrobić?
– Efekt przynoszą prowadzone od lat działania, które mają za zadanie budować świadomość społeczną dotyczącą chorób otępiennych. Coraz więcej osób wie, co to jest choroba Alzheimera. Jeszcze kilkanaście lat temu trafiali do nas głównie pacjenci w mocno zaawansowanym stadium, kiedy już niewiele można było zrobić. Teraz ok. 50% zgłaszających się do nas to osoby z łagodnymi zaburzeniami procesów poznawczych. Warto wiedzieć, że nie wszystkie zaburzenia poznawcze, zaburzenia pamięci świadczą, że rozwija się u nas proces alzheimerowski. Wiadomo, że szczyt sprawności poznawczej osiągamy na przełomie drugiej i trzeciej dekady życia. Potem możemy mówić o związanych z wiekiem zaburzeniach pamięci. Po 55. roku życia ok. 50% populacji skarży się na spadek zdolności poznawczych. Jest on na tyle dyskretny, że nie utrudnia znacząco prawidłowego funkcjonowania, lecz powoduje pewien dyskomfort, ale im więcej takich osób do nas się zgłasza, tym większą mamy szansę na wyłapanie przypadków zaburzeń, u podłoża których leży choroba neurozwyrodnieniowa czy naczyniowa, która może w szybkim czasie doprowadzić do otępienia.

Smutna ta nasza rozmowa, tak jak smutna jest starość. Na koniec jednak trochę powiało optymizmem, to dobrze, że zgłasza się do was 50% osób z łagodnymi zaburzeniami.
– Oczywiście, że to dobrze, bo mamy leki, które podane na odpowiednio wczesnym etapie mogą spowolnić narastanie objawów i złagodzić przebieg choroby. Czyli wpływają na poprawę jakości życia i chorych z otępieniem, i ich opiekunów, którzy naprawdę tego potrzebują.


Prof. dr hab. med. Tomasz Gabryelewicz ma ponad 30 lat doświadczenia w pracy z pacjentami cierpiącymi na choroby otępienne. Od 2000 r. pracuje w Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego PAN, kieruje Oddziałem Alzheimerowskim CSK MSWiA w Warszawie.


Fot. Krzysztof Żuczkowski

Wydanie: 7/2022

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy