Minęło 55 lat od pierwszej udanej transplantacji serca.
Czym dziś zajmuje się kardiochirurgia?
Dr hab. n. med. Marek Cisowski – profesor Uniwersytetu Opolskiego, kierownik Kliniki i Oddziału Kardiochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, wykłada w Instytucie Nauk Medycznych Uniwersytetu Opolskiego, wcześniej m.in. w Śląskim Uniwersytecie Medycznym. Jeden z najbardziej uznanych europejskich kardiochirurgów małoinwazyjnych, autor i współautor ponad 200 publikacji naukowych, nagradzany w Polsce i za granicą, m.in. nagrodą wdrożeniową Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Dlaczego pan profesor wybrał kardiochirurgię?
– Medycyna zabiegowa to było coś, z czym, wydaje mi się, szedłem na studia. Mój ojciec był ogólnym chirurgiem w Oleśnie Śląskim, to była duża inspiracja. Znajdowałem go jako zupełnie inną osobę w domu, a inną w pracy, co mnie fascynowało. W trakcie studiów byłem członkiem koła studenckiego przy Klinice Chirurgii Serca i Naczyń w Katowicach-Ochojcu i to był mój pierwszy kontakt z chirurgią kliniczną. Miałem możliwość poznać legendarne nazwiska, jeszcze w epoce przed powstaniem Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Wtedy próbowano reaktywować kardiochirurgię z czasów prof. Tadeusza Paliwody, właśnie w Ochojcu, gdzie prof. Roman Adamczyk przy udziale i dużym wsparciu prof. Jana Molla i prof. Antoniego Dziatkowiaka przeprowadzał pierwsze operacje kardiochirurgiczne na Śląsku z użyciem śląskiego płucoserca – jego współtwórcą był prof. Zygmunt Antoszewski. To historyczne postacie, ale tak to się dla mnie zaczęło. Potem rok 1985, kiedy prof. Zbigniew Religa wykonał pierwszą udaną transplantację i właściwie narodziła się w Polsce współczesna kardiochirurgia. Wiodącymi ośrodkami były wówczas Kraków, Zabrze właśnie i Warszawa.
Podążając swoją ścieżką, po uzyskaniu specjalizacji z chirurgii ogólnej kontynuowałem rozwój z zakresu kardiochirurgii już u prof. Andrzeja Bochenka w Ochojcu.
To były jednak czasy ograniczonych możliwości w polskiej medycynie.
– Wszystko trzeba odnieść do czasu i realiów, kończyłem studia w połowie lat 80., w kraju, gdzie medycyna nie była szczególnie rozwinięta, w wielu zakresach wręcz w defensywie. Mojemu młodemu wtedy pokoleniu wydawało się, że jest w stanie wszystko dźwignąć, że powywraca świat do góry nogami. Nie mieliśmy za dużo możliwości wyjazdów zagranicznych, ale te warunki chyba dodatkowo mobilizowały. Będąc studentem, podziwiałem np. neurologów, ich niebywale logiczny proces diagnostyczny, to, że można dobrym badaniem fizykalnym niejedną rzecz rozwiązać. Taka prawdziwa logika. Natomiast jak przychodziło do tego, żeby chorym realnie pomóc, to w wielu jednostkach chorobowych możliwości były bardzo ograniczone. Mimo że potrafimy sprecyzować przyczyny i ośrodki odpowiedzialne za jakiś problem, często jesteśmy bezradni. A chirurg działa w sposób bardzo konkretny, oczywiście tam, gdzie to możliwe, jako chirurdzy jesteśmy w stanie zrobić wiele i to jest poczucie konkretnego działania, zwłaszcza w sytuacjach zagrożenia życia pacjenta. Można odpowiednią interwencją uratować choremu życie, każdy chirurg czy zabiegowiec na pewno z czymś takim się zetknął i to jest niesamowicie budujące.
To jest ten moment bycia bogiem?
– Nie szedłbym tak daleko, natomiast jest to coś, co wynagradza całą resztę niedogodności związanych z zawodem i z codziennością, bo to duża satysfakcja dla lekarza, że jest w stanie w pewnych sytuacjach przyłożyć rękę i troszeczkę odwrócić los pacjenta. Olbrzymia część sukcesów chirurgii zależy od prawidłowego kwalifikowania chorych, medycyna ma to do siebie, że nie jest jak matematyka, gdzie słupki się zgadzają. Zawsze czekają różne odstępstwa od norm. Nie wszystko da się zaszeregować w ścisłe formuły postępowania, algorytmy, wówczas można by lekarzy zastąpić urządzeniem mechanicznym, sztuczną inteligencją. To też jakaś ścieżka w medycynie, na pewno przyszłość, ale to człowiek mimo wszystko ma te sznurki w ręce.
Jak przez te pół wieku od pierwszej transplantacji serca zmieniły się choroby serca? Czy zmiany cywilizacyjne, styl i warunki życia mają tu znaczenie?
– Na pewno obserwuję w swoim życiu zawodowym trend, że część chorób serca jest spowodowana warunkami, w jakich żyjemy: sposobem odżywiania się, tym wszystkim, co wpływa na tworzenie się pewnych cech, które częściowo przekazujemy następnym pokoleniom. Miażdżyca tętnic obejmuje znakomitą większość populacji i jest wyzwaniem cywilizacyjnym numer jeden. Jej skutkiem są udary mózgu, zawały serca, zmiany, które prowadzą do niedokrwienia innych narządów, i to w tym pędzącym świecie przy stylu życia, jaki prowadzimy, jest przyczyną największej liczby zgonów w populacjach nie tylko europejskich. Olbrzymi postęp zrobiła jednak, zwłaszcza w ostatnich kilkudziesięciu latach, kardiologia.
W jaki sposób?
– To ona utorowała ścieżkę do przełamania stanu, że z powodu choroby niedokrwiennej serca tak wiele osób umierało, szczególnie w przebiegu zawału serca. Rozwój przezskórnych technik naprawczych, jeśli chodzi o tętnice wieńcowe, spowodował, że zredukowała się w sposób wręcz spektakularny śmiertelność w ostrym zawale serca, czymś, co kiedyś leczono terapią łóżkową, unieruchomieniem pacjenta, podawaniem leków objawowych i oczekiwaniem na rozwój wydarzeń. Niewiele było terapii, które mogły w przyczynowy istotny sposób pomóc, bo wiele czynników, w tym czas, wpływało na stan pacjenta. Wprowadzenie do naczynia cewnika, otwarcie i poszerzenie go balonikiem zmieniło ten obraz na przełomie wieków.
A te najważniejsze kroki w rozwoju kardiochirurgii?
– Pierwszym krokiem, który rzeczywiście wpłynął na poprawę wyników leczenia miażdżycy, było w połowie lat 60. wprowadzenie operacji by-passów wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym. Amerykanie wykonali pierwszą taką operację i potem zwłaszcza w tamtej populacji przez drugą połowę XX w. była to najczęściej wykonywana operacja, która wpłynęła na wydłużenie średniego okresu życia populacji zarówno męskiej, jak i żeńskiej. Słynne są przypadki osób przeszło 90-letnich, które w przebiegu tej choroby były dwa lub nawet trzy razy reoperowane i jeszcze w wieku bardzo podeszłym czynnie żyły, prowadząc samochód itd. Ten model leczenia był krokiem milowym, ale już w drugiej połowie lat 80. wymyślono balonik do rozszerzania naczyń. Na początku wydawało się, że nie jest to droga właściwa, bo kardiochirurgia wieńcowa wtedy dawała bardzo dobre efekty. Potem wymyślono stenty, coraz doskonalsze, a druga połowa lat 90. i pierwsza dekada XXI w. to wprowadzanie kolejnych, coraz to nowocześniejszych technik. I trwa to do dziś. Mówię o tych najważniejszych krokach, bo spowodowały, że jako kardiochirurdzy straciliśmy na szczęście grupę chorych, tych leczonych w zawale niezwykle skutecznie przez kardiologów.
Kto zatem jest pacjentem kardiochirurga?
– W tej chwili operujemy chorego w zawale w wyjątkowych sytuacjach, kiedy kardiolog nie jest w stanie technicznie wykonać tego zabiegu albo dojdzie do tzw. mechanicznych powikłań zawału serca, gdzie mamy do czynienia z ostrą pozawałową niewydolnością zastawki mitralnej lub wytworzeniem się otworu w przegrodzie międzykomorowej. Wtedy my wkraczamy. Generalnie zawał serca jest leczony przez kardiologów z dużo lepszymi wynikami, niż był kiedyś leczony przez kardiochirurgów, również rozwój technik przezskórnych spowodował, że gros pacjentów z chorobą wieńcową przewlekłą jest leczonych przez kardiologów. Przede wszystkim populacje młodsze, z takimi zmianami w naczyniach wieńcowych, które pozwalają na skuteczne wykonanie przez kardiologów zabiegu metodą przezskórną, a więc uniknięcie na wczesnym etapie choroby rozległego zabiegu kardiochirurgicznego. Obecnie operacja kardiochirurgiczna by-passów wieńcowych jest wyborem dla chorych, u których założenie stentów z różnych przyczyn jest niemożliwe.
Wiek pacjenta też nie stanowi już przeszkody.
– Na kardiochirurgii mamy zupełnie inny przekrój pacjentów niż w latach 90. To są ludzie starsi z wieloma chorobami towarzyszącymi, populacja 70-75+, nierzadko 80-latkowie, czyli osoby, które dawniej dyskwalifikowano do operacji chociażby ze względu na zaawansowany wiek. Obecnie są oni operowani również wtedy, kiedy ich choroba serca jest bardziej złożona i operacja nie zawsze ogranicza się do naprawy naczyń wieńcowych. Także kiedy zmiany w tętnicach wieńcowych są tak zaawansowane, że korzystniejsza mimo większej inwazyjności jest operacja kardiochirurgiczna. W stosunku do lat poprzednich spadła zatem liczba chorych operowanych z powodu choroby wieńcowej, natomiast wzrosła liczba operowanych wad nabytych serca. Wraz z rozwojem wiedzy o wadach nabytych i poprawą dostępności zaawansowanych metod diagnostycznych wzrosła w stosunku do lat poprzednich liczba operacji zastawkowych, operacji tętniaków i rozwarstwień aorty, które dzisiaj szybciej rozpoznajemy, bo diagnostyka jest znacznie lepsza nie tylko w dużych, dobrze wyposażonych szpitalach.
Jednak mimo niewątpliwego postępu choroby układu krążenia nadal nas dotyczą i wciąż musimy z nimi walczyć. Dawniej na oddziałach kardiochirurgii operowano głównie chorobę wieńcową, a operacje zastawkowe i tętniaki stanowiły mniejszość. Dzisiaj to pół na pół, czasem choroba wieńcowa stanowi mniejszość.
A regionalnie? Jaki jest stan zdrowia w najmniejszym województwie, opolskim?
– Tu ciągle dominuje choroba wieńcowa, mniej więcej 70%, ale i wad serca operujemy sporo. Wykonujemy ok. 300 zabiegów rocznie, to mało. Czy to kwestia zdrowej społeczności, czy może niedodiagnozowania? Mamy stosunkowo małą populację jako województwo, graniczymy z dużymi centrami na Śląsku lub we Wrocławiu, już samo sąsiedztwo powoduje, że gros pacjentów z regionu jest leczonych poza nami. Jesteśmy bardzo małym oddziałem, mamy do dyspozycji jedną salę operacyjną. Nie mamy tu transplantologii, bo też nie ma takiej potrzeby, żeby obok wielkiego ośrodka transplantologii nagle pojawiał się kolejny z pełnym arsenałem mechanicznego wspomagania czy z możliwością wszczepienia sztucznego serca. To względy czysto terytorialne, ekonomiczne, chociaż wiele w tej chwili się zmienia i wydaje mi się, że takie ośrodki jak my będą musiały zrobić krok, żeby dać szansę pacjentowi np. na doczekanie się przeszczepu.
Bywa, że walczymy o czas, nie mamy dawcy na zawołanie. Póki nauka nie wymyśli czegoś lepszego, sięgamy po sztuczne serca, czyli mechaniczne pompy, które podłącza się do organizmu, a dzisiaj jest możliwość wyprowadzenia na zewnątrz przewodu, pacjent nosi miniaturowy zasilacz i może z tym iść do domu. Przeżycie z takimi pompami jest coraz dłuższe i w niektórych przypadkach liczymy je już w latach.
W Polsce od 2018 r. są wszczepiane TAH (Total Artificial Heart), sztucznie zasilane serca, pierwszy raz w Zabrzu.
– Pamiętamy o pierwszej transplantacji serca w Polsce prof. Zbigniewa Religi, która dała początek serii coraz to bardziej rutynowych i udanych transplantacji, a prof. Religa rozpoczął kolejne swoje dzieło, czyli budowę sztucznego serca. Mamy dzisiaj polskie sztuczne serce, wynik pracy inżynieryjnej naszych naukowców z Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii założonej przez Religę, która ten temat kontynuuje i doskonali. Dzięki tym urządzeniom pacjent wprawdzie pozostaje w szpitalu, ale jest pacjentem mobilnym, można go np. rehabilitować. Oczywiście te urządzenia są niezwykle drogie, a jeszcze inne czynniki ograniczają powszechność tego typu rozwiązań. Ale pozwalają one choremu doczekać przeszczepienia narządowego. Pamięta pani na pewno, że jakiś czas temu doszło do zapaści transplantologii i to na długo zmniejszyło liczbę przeszczepionych narządów, w tym serc. Ostatnie lata pokazały, że nawet w covidzie ten trend zaczął się odwracać, ośrodek zabrzański robił tych przeszczepów około setki rocznie – to dużo. A samo Zabrze jest liczącym się ośrodkiem nie tylko w Polsce, ale i w Europie.
Jakie przypadki operujecie w pańskiej klinice?
– Wykonujemy podstawową kardiochirurgię z wyjątkiem wspomagania serca i transplantologii, czyli choroba wieńcowa, leczenie wad wrodzonych i nabytych u dorosłych. Jeśli chodzi o wady wrodzone, to już jest niezwykła rzadkość, najczęściej to były ubytki w przegrodach międzyprzedsionkowych, które dziś kardiolodzy zamykają przezskórnie. Przez lata kardiochirurgia była bardzo niedoszacowana, jeśli chodzi o wycenę procedur. W tym roku, po wielu latach, nastąpiła dosyć istotna regulacja, otwierają się zatem pewne możliwości zakupienia przez szpitale najlepszych, najnowszych sprzętów i finansowania nowoczesnych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Staramy się to wykorzystać.
Dzięki wsparciu władz wojewódzkich, m.in. w związku z covidem, a szpital nasz prowadził wtedy bardzo aktywną działalność, mogliśmy zakupić urządzenia endoskopowe dla oddziału i rozpocząć wykonywanie zabiegów wieńcowych z minimalnych dostępów i niewielkich cięć w międzyżebrzu, już bez potrzeby szerokiego otwierania mostka. To są zabiegi, które wcześniej wykonywałem w Katowicach, później w Bielsku, teraz tu udało się je wprowadzić. Udało nam się także wprowadzić nową technikę ablacji lewego przedsionka u chorych z migotaniem przedsionków, zabiegi chirurgicznego zamykania uszka lewego przedsionka w sytuacji przewlekłych utrwalonych migotań, które stanowią zagrożenie udarem mózgu.
Osiągacie spore sukcesy.
– To wszystko nie jest łatwe w szpitalu wielospecjalistycznym, którego zadania są bardzo rozległe jako największego ośrodka w regionie. Nie tylko kardiochirurgia musi tu być dopieszczona. Ale może nie do końca słusznie się uważa, że jeśli obok są miejsca, gdzie chorzy mogą się udać z chorobami serca, to tutaj niekoniecznie trzeba kardiochirurgię rozwijać. Mamy bardzo dobrze rozwijającą się kardiologię, a ta, żeby mogła być naprawdę nowoczesna, musi mieć obok dobrą, nowoczesną kardiochirurgię.
Czy fakt, że Opole to ośrodek uniwersytecki z młodym wydziałem lekarskim, pomaga w rozwoju np. kliniki kardiochirurgii?
– Myślę, że powstanie Wydziału Lekarskiego ma ogromne znaczenie dla regionu, przede wszystkim to możliwość kształcenia kadry medycznej, pierwszych absolwentów będziemy mieć w przyszłym roku. To oczywiście młody wydział, który walczy o swoje z coraz lepszym rezultatem, stawia znacznie wyższe wymagania kadrze naukowej, ale również w kwestiach dydaktycznych. Jesteśmy świeżo po otwarciu dużego uniwersyteckiego centrum badawczo-rozwojowego, mamy nowy doskonały warsztat pracy dla młodych – i nie tylko – naukowców, chcemy czymś zachęcić tych ludzi, którzy skończą studia, żeby nam nie uciekali do innych ośrodków.
A uciekają?
– W tej chwili na każdym odcinku widzimy niedobór kadr lekarskich, pokazały to covid i wiele różnych sytuacji dnia codziennego. Walczymy o to, żeby nasze ośrodki na miejscu dawały warunki pracy i rozwoju – bo to jest podstawa w dzisiejszych czasach, gdy jesteśmy względnie wolnymi ludźmi – żeby lekarze nie poszli pracować na Śląsk, do Wrocławia czy Warszawy. A są studenci, którzy mają potężne ambicje i potencjał, więc dobrze, by tu mogli awansować, rozwijać się, korzystać z dobrej wymiany międzynarodowej, bo jeżeli się zamkniemy w zaścianku, to nie będzie dobra droga.
O czym my, potencjalni pacjenci, mamy pamiętać, by być fair wobec naszych organizmów?
– Po prostu się ruszać. Jedno z najważniejszych zadań dla kadr medycznych, ale i dla przeciętnego obywatela, to edukacja prozdrowotna. W tym jako społeczeństwo jesteśmy chyba jeszcze słabsi niż w piłce nożnej. Brak świadomości na co dzień, brak imperatywów, które by kształtowały nasz model życia, począwszy od sposobu odżywiania się, na różnych aktywnościach skończywszy. Kiedy się popatrzy na kulturę prozdrowotną państw nieopodal, widać, w jaki sposób od dziecka tam się wychowuje, i można stracić nadzieję, bo u nas to wszystko jest ciągle w powijakach. A to rola medyków, od lekarzy do pielęgniarek i rehabilitantów, ale również rola mediów. Nie tylko programy medyczne, ale i różnego rodzaju przedsięwzięcia, akcje, uświadamianie zagrożeń w określonych grupach ryzyka. Wszystkim się wydaje, że wiedzą, ale to nie jest tak. Dzisiaj wiemy np., że jeśli mamy ból w klatce piersiowej, ważne są pierwsze dwie-trzy godziny. Jeżeli trafimy do szpitala, gdzie będzie prawidłowo przeprowadzona interwencja i ten zawał właściwie odwrócimy, uchronimy chorego przed nieodwracalnymi skutkami zawału serca. Przestaniemy zatem produkować „inwalidów”, którzy nie wrócą do normalnej aktywności życiowej i zawodowej. Dotyczy to też udarów mózgu czy kwestii zapobiegania określonym nowotworom, takim jak jelita grubego, piersi i jajnika u kobiet. Każdy może o to dbać od strony higieny życia codziennego. Ale my wciąż mamy problem z regularnym myciem zębów. W takim miejscu jesteśmy. Oczywiście są grupy społeczne znakomicie wyedukowane, ale w przekroju całego społeczeństwa stanowią mniejszość.
Jak kardiochirurg, a każdy jest bezcennym instrumentem, dba o siebie, np. o dłonie?
– Każda przesada jest niedobra, więc nie należy tego fetyszyzować, trzeba dbać o zdrowie, o sprawność, bo kardiochirurgia to duży wysiłek fizyczny, godziny spędzone w wymuszonych pozycjach i ogólna sprawność okazuje się bardzo ważna. W perspektywie wieloletniej to czynnik niezwykle istotny, bo gdy tracimy możliwości zdrowotne, tracimy możliwości wykonywania zawodu. Żyjemy normalnie, uprawiamy sporty, zajmujemy się czasami ogrodem, oddajemy innym pasjom, czyli temu, co wszyscy normalnie robią. Ale rzeczywiście musimy chronić dłonie przed urazami, które mogą spowodować, że praca stanie pod znakiem zapytania.
Czego życzyć panu, kardiochirurgowi, i pana zespołowi?
– Tego, co wszystkim w dzisiejszych czasach: zdrowia i pokoju, to najważniejsze. Cała reszta jest następstwem i można nad nią popracować.
Fot. materiały USK
Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy