Ortopedia bez skalpela? – rozmowa z dr n. med. Grzegorzem Kwiatkowskim

Pragnę doczekać czasów, kiedy nie będzie endoprotez, bo będziemy umieli odbudować zniszczoną chrząstkę stawową

Dr n. med. Grzegorz Kwiatkowski – ordynator Oddziału Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu w Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Co drugi człowiek powyżej 65. roku życia cierpi na dolegliwości narządu ruchu. Także dzieci i ludzie młodzi zapadają niekiedy na choroby układu kostnego lub doznają urazów w wypadkach albo uprawiając sporty. Co oferuje im dzisiejsza ortopedia?
– Wiele. Duży jest postęp w operacjach kręgosłupa. Wszczepia się też coraz więcej endoprotez, zwłaszcza stawów biodrowych i kolanowych, choć nadal znacznie mniej niż na Zachodzie czy w Stanach Zjednoczonych, gdzie rocznie wykonuje się ponad milion takich zabiegów. W zeszłym roku w ponad 300 ośrodkach ortopedycznych w Polsce przeprowadzono ok. 54 tys. operacji wymiany stawów, wszczepiając ponad 39 tys. endoprotez biodrowych i ok. 14 tys. kolanowych. Na naszym oddziale przeprowadzamy ponad 30 takich operacji miesięcznie, ich koszty pochłaniają połowę kontraktu. Operujemy też kończyny górne: ramię, przedramię, bark i kończyny dolne, słowem układ kostny od palucha po czaszkę (którą zajmują się neurochirurdzy), a więc cały narząd ruchu poza kręgosłupem. W ciągu miesiąca przeprowadzamy ok. 100 różnych operacji. Chorzy z dolegliwościami kręgosłupa są operowani na oddziale urazów wielonarządowych ortopedii i neuroortopedii prowadzonym przez dr. Piotra Kłosińskiego.

Endoprotezy stawu kolanowego zaczęto wszczepiać znacznie później niż biodrowego.
– Bo staw kolanowy ma bardziej złożoną budowę i dość skomplikowany biomechanizm, toteż jego operowanie wymaga większej precyzji.

Jakie warunki musi spełniać dobra endoproteza?
– Musi być trwała i dobrze tolerowana przez organizm. Odkąd zaczęto wszczepiać endoprotezy – w Stanach Zjednoczonych i krajach zachodnich od lat 70., a u nas 10-15 lat później – pracuje się nad ich doskonaleniem. Dziś do produkcji używa się chromu, molibdenu, kobaltu, tytanu, a ostatnio także cyrkonu. Do wykonania niektórych typów endoprotez stosuje się też utwardzany polietylen lub element ceramiczny, albo oba te składniki. Dobiera się taki materiał, by organizm nie odrzucił protezy i żeby zachowała ona trwałość – wszczepiane obecnie mają od kilkunastu do 20 lat żywotności, ale najnowsze, z cyrkonem, mają służyć do 30 lat. Endoproteza musi być bardzo gładka, by nie niszczyć powierzchni, z którą się styka, i nie uszkadzać własnej. Wszczepiając endoprotezę, trzeba ją dostosować do wielkości wymienianego stawu oraz zaistniałej w organizmie sytuacji, czasem bardzo skomplikowanej, toteż poza typowymi protezami są jeszcze resekcyjne czy nowotworowe. Zdarza się, że u pacjenta brakuje części kości, do której endoproteza ma zostać wszczepiona, i musimy ją najpierw implantować, pobierając z jego organizmu (przeszczep autogeniczny) lub z banku tkanek pochodzących od zmarłych (przeszczep allogeniczny). Są też protezy hipoalergiczne z materiałów ceramicznych dla alergików uczulonych na metal, niedawno w Piekarach Śląskich założono pierwszą w Polsce taką endoprotezę kolanową. Z czasem materiał, z którego jest wykonana endoproteza, zużywa się na skutek ruchu i reakcji zachodzących w organizmie, więc trzeba ją wymienić.

Na czym polega operacja wszczepienia endoprotezy i jak długo trwa?
– Każdą endoprotezę zakładamy według opracowanej przez producenta techniki operacyjnej. Istotne jest planowanie przedoperacyjne, wykorzystujemy wówczas nowoczesne techniki obrazowania – cyfrowe RTG, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny. Staramy się tak przygotować do każdego zabiegu, by w jego trakcie nie było zaskoczenia, lecz stan faktyczny poznajemy dopiero po otwarciu stawu i wtedy trzeba szukać jak najlepszych rozwiązań. Nieskomplikowana operacja wszczepienia stawu trwa od kilkudziesięciu minut do dwóch godzin, ale są też trudniejsze, u chorych z dużymi ubytkami lub z komplikacjami po wcześniejszych zabiegach, wymagające znacznie więcej czasu. Większość zabiegów ortopedycznych przeprowadza się w znieczuleniu przewodowym, które utrzymuje się od czterech do sześciu godzin. Natomiast krótkie zabiegi, np. artroskopię, wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Które z wykonanych dotąd operacji były dla pana najtrudniejsze?
– W czerwcu przeprowadziłem operację kolana u pacjentki odsyłanej przez inne ośrodki, wielokrotnie wcześniej operowanej, z poważnymi komplikacjami, której groziła amputacja nogi. Bardzo starannie przygotowałem się do tego zabiegu, ale nie wszystko dało się przewidzieć, długo nie udawało się usunąć poprzedniej protezy, potem nastąpił ciąg zaskakujących zdarzeń. Zabieg trwał ponad pięć godzin. Na szczęście pacjentka czuje się coraz lepiej, odzyskuje sprawność, napisała mi piękne podziękowanie. Dla takich efektów warto było wiele lat się uczyć, one dodają sił, uskrzydlają. Dużym przeżyciem było też dla mnie operowanie mojej mamy – choć jest zasada, że nie powinno się operować bliskich, wtedy zaistniała taka konieczność. Przed rozpoczęciem operacji bardzo się denerwowałem, lecz gdy już ją prowadziłem, skoncentrowałem się na samym postępowaniu operacyjnym i efekt jest dobry.

Specjalizacja to konieczność

Jakie cechy musi mieć ortopeda?
– Sprawność, wiedzę, doświadczenie, sumienność, wyobraźnię przestrzenną. Z jednej strony, istnieje konieczność coraz węższej specjalizacji, zapewniającej tę sprawność przez powtarzalność czynności, z drugiej – potrzeba sięgania do różnych odległych dziedzin wiedzy: mechaniki, fizyki, matematyki. Kiedyś ortopeda musiał stosować więcej siły fizycznej, do operacji używano prostych narzędzi, dzisiaj dzięki nowoczesnej technice są to zabiegi precyzyjniejsze i mniej inwazyjne.

Dużo macie powikłań pooperacyjnych?
– To ok. 3%. Boimy się infekcji bakteryjnych w operowanym stawie, bo trudno go wyleczyć. Pewna liczba powikłań zdarza się z powodu uszkodzenia jakiegoś elementu implantu, chirurg też może się pomylić, jest tylko człowiekiem, ale robimy wszystko, by komplikacji było jak najmniej.

Czy w Stanach Zjednoczonych, gdzie poziom ortopedii jest wysoki, powikłania występują równie często?
– Nieco rzadziej, ale tam wyposażenie szpitali jest lepsze, są np. ośrodki, w których operuje się w kombinezonach przypominających te znane z filmów o astronautach. W dodatku u nas chorzy zwykle są operowani później, mają więc bardziej zaawansowane zmiany, dlatego efekt może być gorszy. Duży wpływ na wynik leczenia ma stan psychiczny pacjenta – rozmawiając przed operacją z dwiema osobami o podobnym zaawansowaniu choroby, mogę z dużym prawdopodobieństwem powiedzieć, u której wystąpią komplikacje.

Przyjechał pan do Krakowa z Piekar Śląskich, jednego z największych i najlepszych ośrodków ortopedycznych w kraju, gdzie specjalizował się pan w operacjach kolana.
– W Piekarach Śląskich przepracowałem 14 lat i wiele się nauczyłem, zwłaszcza od prof. Jerzego Widuchowskiego. Na Śląsku poziom ortopedii jest wysoki, może też dlatego, że w zakładach przemysłowych było kiedyś dużo wypadków. Szpital w Piekarach Śląskich ma 380 łóżek; jest tam ścisła specjalizacja – są oddziały leczenia operacyjnego biodra, kolana, kręgosłupa, chirurgii ręki, guzów kości, także u dzieci, urazów itd. Ortopedzi doskonalą się w określonych operacjach. Wąska specjalizacja stała się koniecznością, bo tylko przez ciągłe powtarzanie podobnych zabiegów chirurg dochodzi do nadzwyczajnej sprawności.

Co z doświadczenia zdobytego w Piekarach wprowadza pan na swoim oddziale?
– Staram się przenieść stamtąd wszystko, co najlepsze. Przez pierwszy rok kierowania tutejszym oddziałem udało mi się poprawić organizację pracy, kwalifikację pacjentów do zabiegów oraz ich przygotowanie do operacji, wprowadzić lepsze, moim zdaniem, endoprotezy – wszczepiam bardzo dobre amerykańskie protezy kolanowe i biodrowe. Podejmujemy się trudnych zabiegów rekonstrukcyjnych – jako trzeci ośrodek ortopedyczny w Polsce, po Piekarach Śląskich i Szczecinie, posiadamy na stałe instrumentarium rewizyjne i zaczęliśmy wykonywać operacje u pacjentów z komplikacjami po wszczepieniu endoprotezy. To zabiegi ambitne i bardzo kosztowne. Na oddziale jest zatrudnionych siedmiu ortopedów, ale przy obecnej liczbie zabiegów pracują tylko na część etatu w wyznaczone dni tygodnia.

Czy moglibyście operować więcej pacjentów?
– Mamy dobre endoprotezy, ortopedów, sale operacyjne, dysponujemy 30 łóżkami, które zresztą nie są wykorzystywane także dlatego, że dzisiaj chorzy po operacjach są szybciej przekazywani na oddział rehabilitacyjny. Jesteśmy w stanie wykonywać dwukrotnie więcej operacji, także wszczepiania endoprotez biodrowych i kolanowych, lecz ogranicza nas kontrakt NFZ. U nas na wszczepienie endoprotezy czeka się od kilku miesięcy do dwóch-trzech lat, w innych ośrodkach kolejki są jeszcze dłuższe. W Piekarach Śląskich zapisywałem chorych na operację na 2028 r. (!). A niełatwo mi informować pacjentów, że mimo bólu i wskazań do zabiegu muszą tak długo czekać, tym bardziej że na skutek opóźnienia zmiany w chorym stawie i wokół niego powiększają się, więc i operacja staje się trudniejsza. Na Zachodzie lekarze nawet nie znają tak skomplikowanych przypadków, bo zabiegi wszczepiania endoprotez przeprowadza się znacznie wcześniej, ich pacjenci są średnio o 15-20 lat młodsi. Będę się starał o większy kontrakt z NFZ na następny rok.

Co można zrobić, by chorzy tak długo nie czekali na wszczepienie endoprotezy?
– Bez dofinansowania ortopedii niewiele, koszt wszczepienia stawu biodrowego czy kolanowego wynosi ok. 20 tys. zł. Leczenie skomplikowanych przypadków bywa jeszcze droższe, czasem kilkakrotnie. Niedawno operowałem pacjentkę z poważnymi powikłaniami po zabiegu endoplastyki kolana, koszty jej leczenia sięgały 100 tys. zł, musiałem pisać do NFZ uzasadnienie, by zostały zrefundowane. Jesteśmy stosunkowo biednym krajem, ale oczekujemy leczenia na takim poziomie jak w bogatych. Umiejętności polskich ortopedów są zbliżone, uczymy się nowych technik operacyjnych w najlepszych ośrodkach, uczestniczymy w międzynarodowych konferencjach, ale koszty leczenia rosną, toteż dostępność terapii jest coraz mniejsza. Rozwiązanie widzę w dodatkowych ubezpieczeniach. Nierzadko jednak pieniądze przeznaczone na leczenie wydaje się zupełnie niepotrzebnie. Na całym świecie, także w Polsce, ok. 20% zabiegów operacyjnych wykonuje się zbędnie, przeprowadza się też wiele zbytecznych drogich badań diagnostycznych. Nadzieję wiążę z zamierzeniami Ministerstwa Zdrowia, by poważne zabiegi ortopedyczne skoncentrować w dużych ośrodkach, co zagwarantuje ich wysoki poziom.

Staw z drukarki 3D

Wszczepienie endoprotezy to poważna operacja.
– Marzy mi się, że kiedyś będzie można ludzi przed nią uchronić, odbudowując chrząstkę stawową, której zwyrodnienia zmuszają do wymiany stawu. Gdyby udało się powstrzymać proces jej niszczenia lub ją odnowić, implantacja stawu byłaby zbyteczna, ale to niestety taka tkanka, której jeszcze nie potrafimy zregenerować. W wielu ośrodkach trwają badania i próby zabiegów naprawczych przyśpieszających procesy regeneracyjne powierzchni stawowej, wykorzystuje się w tym celu osocze bogatopłytkowe czy komórki macierzyste. Na naszym oddziale stosujemy kilka znanych na świecie procedur naprawczych chrząstki stawowej, ale wyniki nie zawsze są zadowalające i nie każdy pacjent kwalifikuje się do tego zabiegu. Prowadzimy badanie kliniczne u chorych z uszkodzeniami części powierzchni chrząstki stawowej, wszczepiając im innowacyjne biodegradacyjne implanty. Jednak nie ma jeszcze dostatecznie dobrych wyników, a zatem metod umożliwiających zapobieganie zniszczeniu chrząstki lub jej odbudowę, nikt nie potrafi naprawić całej powierzchni stawu.

Jak utrzymać sprawność narządu ruchu i uniknąć operacji wszczepienia endoprotezy?
– Zalecany jest ruch, ale płynny, nie wyczynowy, nadmiernie obciążający stawy i mięśnie, więc pływanie, spacery, szczególnie z kijkami, jazda na rowerze. Natomiast piłka nożna czy narciarstwo nie są wskazane, tak jak wszelkie intensywne ćwiczenia i sporty – są one niebezpieczne, a dla narządu ruchu wręcz szkodliwe, zwłaszcza gdy uprawia się je bez przygotowania. Ćwicząc, trzeba się liczyć z następującym z wiekiem spadkiem wydolności, ruch i pewne sporty należy uprawiać, ale w rozsądnym wymiarze, nie dla współzawodnictwa, lecz dla przyjemności. Nie polecam też jazdy motocyklem, wielu motocyklistów ulega wypadkom.

Czy osteoporoza wpływa na stan stawów?
– Niszczy kości i zwiększa niebezpieczeństwo złamań, więc też wymaga leczenia. Natomiast choroby reumatyczne dotykają stawy i mogą prowadzić do ich zniszczenia.

Jakie ma pan zamierzenia i marzenia zawodowe?
– Chciałbym na tyle zwiększyć liczbę zabiegów na prowadzonym przez siebie oddziale, żebym nie musiał informować pacjentów, którzy powinni być operowani, że przed nimi tak długie oczekiwanie. Będę również się starał, byśmy, zachowując szeroki wachlarz operacji ortopedycznych, podejmowali też trudne i ambitne zabiegi. I pragnę doczekać czasów, kiedy nie będzie endoprotez, bo będziemy umieli odbudować zniszczoną chrząstkę stawową. Jestem ciekaw, w jakim kierunku rozwinie się leczenie uszkodzeń śródstawowych – czy będą to implanty biologiczne czy terapia genowa. A może drukowanie w 3D gotowych stawów, czyli odwzorowywanie zaprojektowanych indywidualnie dla danego pacjenta? Myśląc o przyszłości ortopedii, wspominam scenę z „Gwiezdnych wojen”, które oglądałem jako kilkunastoletni chłopak – Luke Skywalker w pojedynku traci dłoń, ale roboty tak ją rekonstruują, że niczym się nie różni od pierwotnej. Marzy mi się zobaczenie takiej operacji.

Wydanie: 2014, 41/2014

Kategorie: Zdrowie

Napisz komentarz

Odpowiedz na treść artykułu lub innych komentarzy